GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama mahasiswa : A. Riansyah

Tanggal pengkajian : 22/03/2021
NIM : A1C119102

Ruangan : Al Latief C

I. Data Umum Klien

No. Reg : 11 57 78
Initial : Ny. F
Usia : 36 Tahun
Alamat : Jl. Sunu Lr. 1 No. 13
Tgl masuk RS : 16-03-2021
Tgl pengkajian : 22-03-2021
Diagnosa medis : Mioma Uteri
Tindakan medis : Histeroktomi total dan transfusi darah

II. Masalah utama

Keluhan utama : Pasien mengatakan perut membesar ±2 bulan yang lalu, nyeri
pada bagian perut bawah seperti tertusuk-tusuk skala nyeri sedang (skala
1-4) dan mengalami pendarahan kadang banyak kadang sedikit
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya 2 bulan yang lalu
:
Sifat keluhan : Hilang timbul
Faktor pencetus Infeksi
Keluhan lain : tidak ada
Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : tidak dapat beraktifitas jika nyeri
timbul
Usaha klien untuk mengatasinya: tidur, dan mengkonsumsi obat anti nyeri
(Asamfenamat, Amoxilin).
III. Pengkajian
Seksualitas
Subjektif :
Usia menarche : 12 tahun
Siklus haid : 5-8 hari
Durasi haid : 28-30
hari
Rabas pervagina : Tidak
ada
Metode kontrasepsi terakhir : Tidak ada
Riwayat persalinan : Pasien belum pernah hamil
Obyektif :
PAP smear terakhir : tidak pernah
Tes serologi : tidak pernah
Makanan dan cairan
Subjektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : nasi dan lauk pauk
Mual muntah : Tidak
Pola makan : Baik
Frekuensi : 2x/hari
Konsumsi cairan : Air putih
Masalah mengunyah : Tidak ada
Objektif:
Turgor kulit : Elastic
Membran mukosa mulut : Lembab
Nyeri
Subjektif :
Lokasi : Pada perut bagian bawah
Intensitas (skala 1-10) : 1-4
Frekuensi : tidak menentu
Durasi : ± 2-3 menit
 Cara mengatasi : tidur dan mengkonsumsi obat anti nyeri
Faktor yang berhubungan :-
Objektif :
Wajah meringis :Ya
Melindungi area yang sakit :Ya
Fokus menyempit :Ya
Pernafasan
Subjektif :
Dispnoe/Batuk : Tidak
Penggunaan alat bantu pernafasan : Tidak ada
Objektif :
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Teratur
Bunyi nafas : Vesikuler
Karakteristik sputum : Tidak terdapat sputum
Hasil rontgen : Foto thorax PA

1. Corakan brocho vaskuler kedua paru dalam batas normal

2. Tidak tampak proses spesifiaktif maupun lesinoduler pada kedua paru

3. Cortidak membesar dan diafragma baik

4. Kedua sinus dan diafragma baik

5. Tulang-tulanggintak

6. Sofr tissue baik

Terapi obat yang telah di berikan :

1. Cefataxime 1gr /iv/ 12 jam

2. Ketorolac 30 mg/ iv/8 jam

3. Asam traneksamat 800/iv/8 jam

4. Memonidazole Inf/8 jam

5. Paracetamol 500mg/oral/8 jam

Pemeriksaan Penujang LEB

( HASIL) ( NILAI NORMAL )

- WAC 15.6 ( 103/yL) ( 4.0- 9.0)

- NE 12.9* 82. 8* ( %) ( 1.1 - 7.0 / 28.0 -78.0 )

- LY 0.8 L 5.2 L ( 0.7- 5.1 / 17.0 - 57.0 )
- MO 1.7* 10.8* ( 0.0 - 0.9 / 0.0 - 10.0 )
- EO 0.1 0.6 ( 0.0 – 0.9 / 0.0 -10.0 )
- BA 0.1* 0.6* ( 0.0 – 0.2 / 0.0 - 2.0 )

- RBC 4.69 L (10* /yL) ( 3.76 - 5 70 ) (WBC FLAG)--------

- HGB 9.4L (g /dL) ( 12.0 - 18.0 ) immateru granulocyte

- HCT 33.3 (%) ( 33.5 - 52.0 ) left shift

- MCV 71.0 (fL) ( 80.0 - 100 ) monocytosis

- MCH 20.0 (pg) ( 28.0 - 32.0 )

- MCHC 28.2 (g /dL) ( 31.0 - 35.0 ) (RBC FLAG)---------

- RDW-CV 29.0 H (%) ( 11.6 - 14.4 )

- RDW-SD 82’4 H (fL) ( 39.0 - 46.0 )

- PLT 381 (103 /yL) (150 - 350 )

- PCT 0.29 (%) ( 0.16 - 0.33 )

- MPV 7.7 (fL) ( 7.0 - 11.0 ) (PLT FLAG)----------

- PDW 16.8 H (%) (15.0 - 17.0 )

- NLR 16.1

- ALC 0.8

 Swab :Hematologi : waktu pembekuan hasil : 10’ nilai :10 -15

/menit
waktu pendarahan hasil : 1’30” nilai :3
-5/menit

Imunoserolog : HBSag Hasil : NON REAKTIF

 HIV : NON REAKTIF
SYPHILIS : NON REAKTIF
Kimia darah : GDS : 102 / mg/dl
 KLASIFIKASI DATA
NamaPasien : Ny. “F”
Ruang : GSR

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada - Wajah klien tanpak meringis

bagian perut bawah - Pasien tampak lemas
- Klien mengatakan nyeri dirasakan - Pasien tampak menahan nyeri
saat terjadi pendarahan dan
- Pemerikasaan TTV:
berkurang saat pendarahan berhenti
TD : 130/80 mmHg
- Nyeri seperti di sayat-sayat S : 36,5ºC
- Klien mengatakan jika klien N : 80 x/i
berjalan atau bergerak klien P : 20 x/i
merasakan kesakitan - Hasil Lab :
- Klien mengatakan nyeri pada luka Hemaglobin : 9,4
bekas operasi. Hematokrit : 33,3
MCV : 71,0
MCH : 20
MCHC : 28
RDW-CV : 29,0
 ANALISA DATA

No Data Masalah
1 DS : Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat terjadi
pendarahan dan berkurang saat pendarahan berhenti

- Nyeri seperti di sayat-sayat

- Pasien mengatakan jika klien berjalan atau bergerak
pasien merasakan kesakitan

- Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi DO :

- Wajah pasien tanpak meringis

- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak menahan nyeri

- - Hasil Lab :

Hemaglobin : 9,4
Hematokrit : 33,3
MCV : 71,0
MCH : 20
MCHC : 28,2
RDW-CV : 29,0
2 Faktor resiko : Resiko infeksi
- Terdapat luka bekas oprasi pada abdomen
- Kondisi verban kering tidak terdapat bengkak,
kemeraan atau bernana di sekitar luka

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

2. Resiko infeksi b.d post operasi

 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC
KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b.d agen cedera Setelah dilakukan intervensi satu kali
fisik
24 jam diharapkan dapat di peroleh.
kriteria hasil :
- Kontrol terhadap gejala
- Relaksasi otot
- Posisi yang nyaman
- Tidak ada gangguan konsentrasi
- Tidak ada ekspresi menahan nyeri
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi satu kali 24
b.d post operasi
jam diharapkan dapat di peroleh.
Kriteria hasil:
Penyembuhan luka primer
- Tidak ada kemerahan di sekitar
luka.
NIC
Manajemen Nyeri :
1. Kaji tingkat nyeri yang di alami
pasien.
2. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, teknik nafas dalam)
5. Berikan pasien penurunan nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik;
- Pengontrolan infeksi
- pantau tanda dan gejala infeksi
- perhatikan kulit disekitar area
yang beresiko
- pertahankan teknik aseptik
- posisikan pasien miring kanan
- Drinase pus miring kiri untuk drainase cairan
luka
- membatasi jumlah kunjungan
- kolaborasi emberian antibiotik
- mengganti balutan sesuai indikasi

MENTASI & EVALUASI

 Implementasi Hari-1

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1. Senin, 22/03/2021 10.00  Mengkakaji karakteristik dan skala nyeri. Tgl : 22/03/2021
Hasil : skala 4 (sedang ) Jam : 13.30
10.10  Monitor keadaan umum dan vital sign S:
Hasil TTV : Pasien mengatakan nyeri sudah
TD : 110/ 80 mmhg berkurang.
S : 36,5 ◦c O:
N : 80 x/i
Pasien terlihat rileks.
P : 20 x/i
P : nyeri tekan,
 Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
10.30 muncul. exspresi wajah meringis (moderat)
 Memberikan posisi yang nyaman. R : nyeri pada luka bekas oprasi
10.40  Menciptakan lingkungan yang nyaman. abdomen bagian bawah
Kolaborasi pemberian analgesic S : skala nyeri 2 (ringan)
10.45 T : nyeri saat bergerak hilang
timbul.
A : Nyeri berkurang skala 2
(ringan)
P : mempertahankan
 Implementasi Hari-II
Dx.
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Selasa, Resiko infeksi 09.05 - Memantau tanda-tanda infeksi S:-
23/03/2021 b.d post
09.10 - Memantau keadaan kulit O : Tidak terdapat tanda-
operasi
tanda infeksi
diantara luka
A : Masalah teratasi
09.15 - Membatasi jumla kunjungan
P : Pasien diperbolehkan
09.20 - Mempertahankan teknik aseptik pulang
ketika melakukan tindakan