ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R G2P1A0

DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM

DI RUANG VK RSUD TUGUREJO

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Rabu, 6 November 2019
Jam Pengkajian : 21:00 WIB
Tanggal/Jam MRS : 06 November 2019/18.38 WIB
Metode : Anamnese, Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Medis : G2P1A0 UK 39 Minggu Obs Intrapartus
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. R
Tanggal lahir : 20 Februari 1991
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Alamat : Mangunharjo, Semarang
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Mangunharjo, Semarang
Hubungan dengan pasien : Suami

1
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan Utama
Nyeri pada daerah perut bawah sampai pinggang dan perut terasan kencang –
kencang.
2) Alasan masuk RS
Pasien datang ke IGD tanggal 6 November 2019 pukul 18.38 dengan keluhan
kenceng – kenceng sejak tadi pagi, keluar lendir warna coklat, umur
kehamilan 39 minggu.
3) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan yang kedua. Pasien menyatakan melakukan ANC
secara teratur di praktek puskesmas. Pasien menyatakan mengalami keluhan
mual pada awal kehamilan. Usia kehamilan sekarang 39 minggu dan HPL 8
November 2019
b. Riwayat Kesehatan dulu
1) Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi,
diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan
lainnya.
2) Riwayat Reproduksi
a) Riwayat menstruasi
Pasien menarche pada usia 13 tahun, dengan siklus 28 hari dan lama rata-
rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid. HPHT: 1 Februari 2019, HPL:
8 November 2019
b) Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada usia 25 tahun dan usia pernikahannya sudah
mencapai tahun ke 3.
c) Riwayat Persalinan sebelumnya
Pasien pernah melahirkan sebelumnya 3 tahun yang lalu, dengan jenis
kelamin laki - laki secara normal. G1 P0 A0, dengan usia kehamilan 40
minggu.

2
 d) Riwayat KB
Pasien menggunakan IUD selama 3 tahun.
e) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.
f) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, ± 4 kali sehari dengan nasi,
sayur dan lauk. Pasien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama
masa kehamilan pasien lebih sering minum air putih.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi BAK di rumah meningkat pada akhir
kehamilan yaitu > 8 kali sehari dan pasien mengalami susah BAB, pasien
BAB 2 hari sekali. Tetapi selama dirawat di RS pasien belum BAB.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan
tetapi, pasien membatasi aktivitas berat-berat ketika usia kehamilannya tua.
4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan menggunakan
shampoo 2 hari sekali dan menyikat gigi 2 kali sehari.
4. Aspek bio-psiko-sosial-spiritual
a. Konsep diri
1) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayi keduanya
sebagai anggota keluarga baru.
2) Identitas diri : Selama kehamilan sampai setelah persalinan pasien tidak
memiliki gangguan dan perubahan identitas diri.
3) Harga diri : Harga diri pasien meningkat setelah hamil dan akan
melahirkan anak keduanya.

3
 4) Peran diri : Peran pasien bertambah yaitu menjadi ibu bagi kedua
anaknya.
5) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak yang
sholeh, berbakti kepada orang tua.
b. Persepsi dan Kognitif
Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting sehingga
pasien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien selalu bertanya-
tanya kapan bayinya akan lahir.
c. Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak ada
masalah.
d. Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada suami.
Sebelum dan selama proses persalinan pasien sedikit mampu untuk
mengontrol pernapasannya.
e. Support system
Selama proses persalinan, pasien tidak ditemani oleh suami ataupun anggota
keluarga lainnya, pasien hanya dibimbing meneran oleh bidan.
f. Pola kepercayaan-nilai
Pasien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien percaya bahwa
jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses
persalinannya.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Status gizi
Berat badan saat ini : 87 kg
Tinggi badan : 159 cm
IMT : 87/(1,59)2 = 34.5 kg/m2
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :130/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit

4
 Suhu : 36,7º C
Respirasi : 23 x/menit

6. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala
Bentuk kepala normochepal, warna rambut hitam dan keriting. Rambut bersih.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis, capillary
refill time <2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, tidak ada suara napas tambahan.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka, terdapat linea nigra
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=34 cm
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His 3x10’/35’’/sedang
Auskultasi: DJJ 140x/menit

5
 j. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
VT Ø 4cm, KK= +, eff. 40%, adanya penurunan kepala Hodge I, ubun-ubun
kecil depan, ketuban masih utuh.
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal. Tidak
dapat kelainan maupun edema pada ekstremitas pasien.
7. Persiapan alat
a. Partus Set steril, terdiri dari :
1) Sarung tangan 2 pasang
2) Umbilical cord clem
3) ½ kocher 1 buah
4) Klem tali pusat 2 buah
5) Gunting tali pusat 1 buah
6) Gunting episiotomy 1 buah
7) Kassa dan deppres 8 buah
8) Heating set, terdiri dari :
a) Nald folder 1 buah
b) Pinset anatomi 1 buah
c) Pinset cirurgis 1 buah
d) Gunting benang 1 buah
e) Jarum, catgut, cromix
f) Tampon vagina 1 buah
g) Kassa/depress 4-5 buah
h) Kom kecil 1 buah
i) Sarung tangan 1 buah
b. Peralatan non steril :
1) Underpad 2 buah
2) Obat emergency : Oksitosin 10 IU, Lidocaine, Methylergometrine.
3) Ember untuk alat tenun kotor

6
 4) Bengkok 2 buah
5) Kendil untuk plasenta
6) Waslap
7) Pempers untuk ibu
8) Pakaian bayi (baju, popok, topi)
9) Kain untuk bedong
8. Pertolongan Persalinan
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 6 November 2019
Jam : 21:00 WIB
1) Keluhan utama
Pasien datang ke ruang VK tanggal 6 November 2019 pukul 19:17 dengan
keluhan kenceng – kenceng dan keluar lendir. Pukul 21:00 pasien
mengeluh mules dan perut kenceng-kenceng. Pasien mengatakan perutnya
sakit dan kencang, keluar keringat di sekitar wajah pasien. Pasien
mengatakan sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan, ingin
cepat-cepat segera melahirkan. Pasien tampak tidak bisa tenang, meringis
dan berkali-kali melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakit yang
dialaminya.
2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 7 (berat)
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan
sakitnya. Pasien tampak meringis menahan sakit dan tidak bisa tenang.

PENGKAJIAN HASIL
TD 130/70 mmHg
Nadi 88 x/menit

7
Suhu 36,7o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan
kontraksi pada perutnya.
Masukan dan haluaran Pasien minum air mineral ± 100 cc saat
akan melahirkan dan pasien belum BAK
Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih
Show Adanya lendir bercampur darah dengan
jumlah banyak
Pemeriksaan Leopold a. TFU 34 cm
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas
panggul
DJJ 140 x/menit
HIS 3x/10’/35’’
Genetalia eksternal tidak ada luka parut, tidak ada varises
Pemeriksaan dalam VT= Ø, KK= +, Pembukaan 4 cm, eff.
40%, penurunan kepala hodge I, presentasi
ubun-ubun kecil, selaput ketuban belum
pecah.

8
b. Analisa Data Kala I
Hari, tanggal : Rabu, 6 November 2019 Nama : Ny. R
Jam : 21:30 WIB No. RM: 235943
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut Kontraksi
1. Mulas uterus
2. Perutnya sakit dan kencang,
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut
yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera
melahirkan
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen
menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 7 (berat)
T : nyeri hilang timbul
DO:
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
2. DJJ : 140 x/menit
3. HIS : 3x/10’/35’’
4. Pembukaan 4 cm
5. TD : 130/70 mmHg
6. Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7° C

9
 c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I
DIAGNOSA
No TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

10
 a. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I
DIAGNOSA KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Rabu, 6 November Rabu, 6 November Rabu, 6 November Rabu, 6 November
2019 2019 2019 2019
21.30 WIB 21.30 WIB 21.30 WIB 21.30 WIB
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda
dengan kontraksi uterus asuhan keperawatan vital tiap 4 jam 1. Tanda-tanda vital
ditandai dengan: selama kala 1 nyeri 2. Monitor DJJ dan meningkat dapat
DS : Pasien mengatakan: pasien dapat HIS tiap 1 jam menunjukkan tingkat
1.
1. Mules berkurang dengan 3. Observasi nyeri nyeri
2. Perutnya sakit dan kriteria hasil: secara komprehensif 2. Identifikasi kondisi
kencang, 1. Pasien mampu termasuk lokasi, dan kehidupan janin
3. Sudah tidak kuat lagi menerapkan teknik karakteristik, durasi, 3. Tingkat nyeri yang
dengan sakit perut penurunan nyeri frekuensi, kualitas teridentifikasi
yang dirasakan, ingin non farmakologis dan faktor menentukan tindakan
cepat-cepat segera (nafas dalam) presipitasi. yang sesuai.
melahirkan 2. Nyeri berkurang 4. Lakukan 4. Pemeriksaan dalam
4. P : nyeri karena menjadi skala 4 pemeriksaan dalam tiap 4 jam
adanya kontraksi 3. TTV Normal tiap 4 jam mengetahui
uterus RR: 16-20 x per 5. Anjurkan pasien kemajuan kala I
Q : nyeri kenceng- menit melakukan tindakan 5. Teknik nafas dalam
kenceng, tegang N: 60-100 x per yang membantu dapat meningkatkan
R : nyeri terjadi di menit meredakan nyeri, rasa nyaman sehingga
daerah abdomen TD:100-120/80-90 misal : Tingkatkan nyeri dapat
menjalar ke mmHg penggunaan teknik berkurang,
pinggang nafas dalam dan mempercepat
S : Skala nyeri 7 miring kiri pembukaan
(berat) 6. Beri tahu pada 6. Pengetahuan tentang
T : nyeri hilang pasien tentang kemajuan persalinan
timbul kemajuan menyebabkan
DO: persalinannya. kecemasan berkurang
1. Keluar keringat di sehingga nyeri

11
 sekitar wajah berkurang.
pasien
2. DJJ : 140 x/menit
3. HIS : 3x/10’/35’’
4. Pembukaan 5 cm
5. TD :
130/70mmHg
6. Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7° C

12
 d. Catatan Perkembangan Kala I
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
Nyeri akut 6 November 2019 6 November 2019
berhubungan 22.00 WIB 22:15 WIB
dengan kontraksi 1. Mengobservasi tanda-tanda S: Pasien mengatakan nyerinya
uterus vital semakin bertambah, semakin lama
2. Mengobservasi nyeri secara kenceng-kencengnya semakin
komprehensif termasuk lokasi, sering, nyeri masih pada skala 7,
karakteristik, durasi, frekuensi, hilang timbul. Nyeri pada perut
kualitas dan faktor presipitasi. menjalar ke pinggang
3. Melakukan pemeriksaan dalam O: TD : 145/80 mmHg, N :
dan 977x/menit, RR: 23x/menit, S :
observasi DJJ dan HIS 36,5°C wajah pasien meringis
4. Menganjurkan pasien menahan nyeri, DJJ: 143x/mnt
melakukan tindakan yang HIS 3x/10’/35’’, pasien bisa
membantu meredakan nyeri, melakukan nafas dalam.
misal: Tingkatkan penggunaan A : Masalah nyeri akut belum teratasi
teknik nafas dalam dan miring P : Lakukan pemeriksaan dalam dan
kiri observasi DJJ dan HIS per 30
5. Memberi tahu pada pasien menit.
tentang kemajuan  Pembukaan lengkap pada pukul
persalinannya. 22:30 WIB.
 Lamanya Kala I ± 4 jam
 Persiapan kala II

13
e. Pengkajian Kala II
Hari, tanggal : Rabu, 6 November 2019
Jam : 22:30 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien menyatakan ingin
mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat kesakitan dan tidak tahan lagi
untuk mengejan. Pasien berulang kali melakukan nafas dalam untuk
mengurangi rasa sakitnya.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN HASIL
Letak kepala janin Presentasi kepala
Kondisi ibu Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada
rektum sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, pasien
mengungkapkan rasa tidak nyaman dengan meringis,
muncul keringat di sekitar wajah pasien. Pasien belum
bisa mengejan dengan benar.
Presentasi jalan lahir Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap,
vulva dan anus membuka, perinium tampak kaku,
ketuban sudah pecah.
Show Adanya lendir bercampur darah

14
 f. Analisa Data Kala II
Hari, tanggal : Rabu, 6 November 2019 Nama : Ny. R
Jam : 22.30 WIB No. RM: 235943
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Kontraksi
Pasien mengatakan: uterus yang
1. Merasa seperti ingin BAB kuat dan
2. Merasa tidak nyaman distensi
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien perineum
menyatakan ingin mengejan
4. Merasa sangat kesakitan
5. P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus
dan distensi perineum
Q : Nyeri kenceng-kenceng
R : Nyeri terjadi di daerah abdomen,
pinggang
dan perineum
S : Skala nyeri 7 (berat)
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan
anus membuka, perinium tampak kaku,
ketuban sudah pecah
3. Adanya lendir bercampur darah
Pembukaan 10

15
 g. Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Kala II
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

16
 g. Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Kala II
DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1.1. Rabu, 6 November
3. Rabu, 6 November
5. Rabu, 6 November
7. Rabu, 6 November
2019 2019 2019 2019
2. Jam 22:30 WIB 4. Jam 22.30 WIB 6. Jam 22.30 WIB 8. Jam 22.30 WIB
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi DJJ dan 1. Identifikasi kondisi
dengan kontraksi uterus asuhan keperawatan HIS dan kehidupan janin
yang kuat dan distensi selama kala 2 nyeri 2. Atur posisi pasien 2. Posisi dorsal
perineum, ditandai pasien dapat dengan posisi dorsal recumbent membantu
dengan: terkontrol dengan recumbent pasien meningkatkan
DS : Pasien kriteria hasil: rasa nyaman dan
mengatakan: 1. Pasien dapat proses persalinan
1. Merasa seperti ingin mengejan 3. Latih pasien untuk 3. Teknik mengejan
BAB maksimal mengejan secara benar yang benar dapat
2. Merasa tidak nyaman 2. Bayi dapat segera Anjurkan pasien untuk menghemat energi
Kenceng-kenceng lahir mengejan saat ada HIS ibu
makin sering dan 3. Kala 2 <1,5jam atau kontraksi Memaksimalkan
pasien menyatakan 4. Skala nyeri : 4 4. Siapkan pertolongan pengeluaran bayi
ingin mengejan persalinan 4. Persiapan yang baik
3. Merasa sangat 5. Siapkan pertolongan memperlancar
kesakitan BBL persalinan
4. P : nyeri karena 5. Pertolongan BBL
adanya meneyelamatkan bayi
kontraksi uterus dan
distensi perineum
Q : nyeri kenceng-
kenceng
R : nyeri terjadi di
daerah abdomen,
pinggang dan
perineum
S : Skala nyeri 7

17
 (berat)
T : nyeri terus
menerus
DO:
1. Muncul keringat di
sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah
masuk PAP, vulva
dan anus membuka,
perinium tampak kaku
3. Adanya lendir
bercampur darah
4. Pembukaan 10
5. Jam 22.30 WIB bayi
Ny. R lahir

18
 h. Catatan Perkembangan Kala II
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
Nyeri akut Rabu, 6 November 2019 Rabu, 6 November 2019
berhubungan dengan
9. Jam 22:30 WIB 10. Jam 22.30 WIB
kontraksi uterus 1. Memonitor DJJ dan HIS S : Pasien mengatakan sakit sekali
yang kuat dan 1. Mengatur posisi pasien dengan O : Bayi lahir spontan jam 22.35
distensi perineum posisi dorsal recumbent WIB bayi Ny. R menangis
2. Melatih pasien untuk mengejan segara setelah lahir, bayi
secara benar saat ada HIS dibersihkan, memotong dan
3. Mempersiapkan pertolongan merawat tali pusat, bayi
persalinan ditimbang BB 3605 gr, PB 51
4. Melakukan episiotomi cm, LK 35 cm, LD 35 cm setelah
5. Menyiapkan pertolongan BBL itu disuntikkan vit. K,
mempertahankan suhu tubuh
bayi dengan cara diberi selimut
dan segera dilakukan IMD.
APGAR score
KARAKTER SKOR
N
ISTIK
O 1’ 5’ 10’
PENILAIAN
1 Warna kulit 1 2 2
2 Denyut 2 2 2
jantung
3 Refleks 1 1 2
4 Tonus otot 2 2 2
5 Pernafasan 2 2 2
Total 8 9 10
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi TTV setiap 15 menit

19
 dalam
1 jam pertama. Setiap ½ jam dalam
satu jam kedua.
 Persiapan Kala III
 Lamanya Kala II 30 menit

i. Pengkajian Kala III

Hari, tanggal : Rabu 6 November 2019
Jam : 23.00 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih kesakitan
setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat di sekitar wajah
pasien. Pasien menyatakan perutnya masih kenceng-kenceng dan mules.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi.
Q : nyeri terasa perih seperti disayat-sayat
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
Pengkajian fokus
PENGKAJIAN HASIL
TTV TD : 147/81 mmHg
N: 74 x/menit
RR : 22 x/menit
S: 36,7oC
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II.
Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.
Perdarahan ±100cc
Intake cairan Intake cairan 100 cc.

20
 j. Analisis Data Kala III
Hari, tanggal : Rabu, 6 November 2019 Nama : Ny. R
Jam : 23.00 WIB No. RM: 235943
No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi
1. Merasa masih kesakitan uterus dan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng luka
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi episiotomi
Q : nyeri terasa perih seperti disayat-sayat
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 4
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran
bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II
2 DO : Risiko Penurunan
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran defisit intake
plasenta volume cairan dan
2. Perdarahan ±100cc Intake cairan 100 cc cairan pengeluaran
3. TTV : darah
TD : 147/81 mmHg N: 74 x/menit
RR : 22 x/menit
S: 36,7oC
DS : -

21
 k. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1.11. Rabu, 6 November
13. Rabu, 6 November
15. Rabu, 6 November 2019
18. Rabu, 6 November 2019
2019 2019 16. Jam 23:00 WIB 19. Jam 23:00 WIB
12. Jam 23.00 WIB 14. Jam 23:00 WIB 17. 20.
Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui tingkat
Nyeri akut berhubungan asuhan keperawatan pasien, intensitas dan nyeri pasien, intensitas
dengan kontraksi uterus selama kala 3, nyeri frekuensi dan frekuensi
dan luka episiotomi, pasien dapat 2. Lakukan tindakan yang 2. Nafas dalam
ditandai dengan: terkontrol dengan membantu meredakan mengurangi nyeri
DS : Pasien mengatakan kriteria hasil: nyeri: nafas dalam 3. Merangsang kontraksi
1. Merasa masih 1. Skala nyeri : 2 3. Lakukan massage pada uterus
kesakitan 2. Pasien mengatakan daerah uterus
2. Perutnya masih nyeri dapat
kenceng-kenceng terkontrol
3. P : nyeri karena 3. Pasien dapat
adanya menahan nyeri
luka akibat proses sampai
kelahiran bayi dan mengeluarkan
luka episiotomi plasenta
Q : nyeri terasa perih
seperti disayat-
sayat
R : nyeri terjadi di
daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 4
T : nyeri terus
menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih

22
 kesakitan setelah
proses kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar
keringat di sekitar
wajah pasien.
3. Uterus teraba keras,
kontraksi kuat

2.21. Rabu, 6 November

22. Rabu, 6 November
23. Rabu, 6 November 2019
24. Rabu, 6 November 2019
2019 2019 Jam 23:00 WIB Jam 23:00 WIB
Jam 23:00 WIB Jam 23.00 WIB
Setelah dilakukan 1. Monitor kehilangan 1. Memonitor tanda
Risiko defisit volume asuhan keperawatan cairan (darah, dehidrasi lebih dini
cairan berhubungan selama kala 3, keringat) dan tanda- dapat menyelamatkan
dengan Penurunan keseimbangan cairan tanda vital, inspeksi pasien
intake cairan dan adekuat dengan turgor kulit dan 2. Plasenta yang tidak
pengeluaran darah. kriteria hasil: membrane mukosa utuh beresiko
DS: - 1. Pola intake pasien terhadap kekeringan mengakibatkan
DO: adekuat 2. Observasi keutuhan perdarahan
1. Keluar darah dari jalan 2. Tidak ada tanda- plasenta dan membran 3. Uterus yang lembek
lahir sebelum tanda dehidrasi amnion beresiko perdarahan
pengeluaran plasenta 3. TTV Normal 3. Monitor keras 4. Cairan lebih cepat
2. Perdarahan ± 100 cc RR: 16-20 x per lembutnya uterus diabsorbsikan melalui
3. Intake cairan 100 cc menit setelah lepasnya lambung
4. TTV : N: 60-100 x per plasenta dibandingkan dengan
TD : 147/81 mmHg menit 4. Anjurkan banyak makanan padat dan
N: 74 x/menit TD:100-120/80-90 minum selama proses untuk mencegah
RR : 20 x/menit mmHg persalinan jika tidak dehidrasi
S: 36,7oC S: 36,0-37,50C ada mual dan muntah 5. Oksitosin membantu
4. Turgor kulit elastis 5. Kelola pemberian kontraksi uterus,

23
 oksitosin 10 IU IM mempercepat
dan methergin 0,2 mg lepasnya plasenta dan
IM methergin
mengurangi resiko
perdarahan.

l. Catatan perkembangan kala III

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut
25. Rabu, 6 November 2019 26. Rabu, 6 November 2019
berhubungan dengan Jam 23.00 WIB Jam 23.00 WIB
kontraksi uterus dan 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri
luka episiotomi intensitas dan frekuensi masih terasa, pasien
2. Melakukan tindakan yang mengatakan lebih lega
membantu meredakan nyeri: O : Pasien sudah bisa dan dapat
nafas dalam menerapkan nafas dalam
ketika sakit, pasien terlihat
bisa menahan nyeri.
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi keadaan umum
27.
2 Risiko defisit volume
28. Rabu, 6 November 2019 29. Rabu, 6 November 2019
cairan berhubungan Jam 23:15 WIB Jam 23:30 WIB
dengan Penurunan 1. Memonitor kehilangan cairan S : Pasien mengatakan tidak
intake cairan dan (darah, keringat) dan tanda- mual dan tidak muntah,
pengeluaran darah. tanda vital, inspeksi turgor kulit O : TD: 144/80 mmHg, N: 65
dan membrane mukosa terhadap x/menit, RR : 20 x/menit,
kekeringan S: 36,7oC, plasenta keluar
2. Mengobservasi keutuhan dengan utuh, uterus masih
plasenta dan membran amnion mengeras, perdarahan ±

24
 3. Memonitor keras lembutnya 100 cc. Luka jahitan
uterus setelah lepasnya plasenta episiotomi ± 3-4 cm secara
4. Menganjurkan banyak minum jelujur
selama proses persalinan jika A : Tidak terjadi defisit volume
tidak ada mual dan muntah. cairan.
5. Melakukan jahitan pada luka P : Anjurkan ibu untuk tetap
episiotomi derajat II secara banyak minum.
jelujur setelah kelahiran  Lamanya Kala III 15
plasenta. menit.

m. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal : Rabu, 6 November 2019
Jam : 23. 45 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah
terlihat keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah luka robek. Pasien mengatakan merasa
masih kesakitan di daerah luka jahitan
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan
jahitan.
Q : nyeri terasa perih seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 145/70 mmHg
Suhu : 36,5o C

25
 N : 73 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah
pusat
Sumber perdarahan Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc
Distensi kandung kemih Pasien belum BAK
Kondisi jalan lahir Terdapat luka sobek pada perineum bagian dalam
sehingga dilakukan tindakan jahitan jelujur pada
bagian dalam. Terdapat lokea rubra.
Kondisi psikologis ibu Pasien merasa senang melihat kelahiran bayi
keduanya.
Pengetahuan ibu Pasien mengatakan ini adalah kali kedua melahirkan,
pasien sudah tau cara menyusui serta merawat luka
jahitan.

n. Analisa Data Kala IV

Hari, tanggal : Rabu, 6 November 2019 Nama : Ny. S
Jam : 23.45 WIB No. RM: 235943
No DATA MASALAH ETIOLOG
I
DS : Nyeri akut Agen injuri
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di fisik: luka
daerah luka jahitan jahitan
2. Nyeri : perineum
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir
bagian
dalam
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
DO :

26
 1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan
di daerah luka robekan jalan lahir bagian dalam
2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
4. TTV :
TD : 145/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 73 x/menit
DS : Risiko infeksi Pertahanan
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir tubuh
DO : primer tidak
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam adekuat
dengan jahitan jelujur di bagian dalam (luka
2. P2A0 hari ke-0 jahitan
3. Terdapat lokea rubra perineum)

o. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV

N PERENCANAAN
DIAGNOSA
O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Rabu, 6 November 2019 Rabu, 6 November Rabu, 6 November Rabu, 6 November 2019
Jam 23.45 WIB 2019 2019 Jam 23.45 WIB
Jam 23.45 WIB Jam 23.45 WIB
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Tanda-tanda vital
dengan agen injuri fisik: luka tindakan 1. Observasi tanda-tanda meningkat dapat
jahitan perineum ditandai keperawatan selama vital menunjukkan tingkat
dengan: kala IV, nyeri nyeri
DS : berkurang, dengan 2. Tingkat nyeri yang
1. Pasien mengatakan merasa kriteria hasil: 2. Observasi nyeri secara teridentifikasi
masih kesakitan di daerah 1. Pasien mampu komprehensif menentukan tindakan
luka jahitan menerapkan termasuk lokasi, yang sesuai.

27
 2. Nyeri : teknik penurunan karakteristik, durasi,
P : nyeri karena adanya nyeri non frekuensi, kualitas dan
luka farmakologis faktor presipitasi. 3. Lingkungan yang
jahitan jalan lahir bagian (nafas dalam) 3. Implementasikan nyaman meminimalkan
dalam 2. Pasien tindakan untuk stimulasi nyeri.
Q : nyeri seperti ditusuk- melaporkan nyeri kenyamanan fisik
tusuk sudah terkontrol seperti menciptakan
R: nyeri terjadi di daerah 3. nyeri berkurang suasana yang nyaman. 4. Pereda nyeri non
jalan lahir menjadi skala 3 4. Ajarkan pereda nyeri farmakologis
S : Skala nyeri 4 4. TTV normal non farmakologis mengefektifkan kerja
T : nyeri terus menerus RR: 16-20 x per nafas dalam, relaksasi. obat
DO : menit 5. Ajarkan cara 5. Posisi yang tepat dapat
1. Pasien terlihat kesakitan N: 60-100 x per perubahan posisi dan meminimalkan
saat dilakukan penjahitan menit posisi yang nyaman terjadinya nyeri.
di daerah luka robekan TD:100-120/80- untuk mengurangi
jalan lahir bagian dalam 90 mmHg nyeri.
2. pasien tampak berteriak
kesakitan saat dilakukan
penjahitan di daerah
genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar
wajah pasien
4. TTV :
TD : 145/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
5. N : 73 x/menit

2 Rabu, 6 November 2019 Rabu, 6 November Rabu, 6 November Rabu, 6 November 2019
Jam 23.45 WIB 2019 2019 Jam 23.45 WIB
Jam 23.45 WIB Jam 23.45 WIB
Risiko infeksi berhubungan Setelah diberikan 1. Observasi tanda infeksi

28
dengan pertahanan tubuh
primer tidak adekuat (luka
jahitan perineum) ditandai
dengan:
DS :
Pasien mengeluh perih pada 1. Meningkatnya
jalan lahir
DO :
1. Adanya luka jahitan jalan 2. Bebas tanda-tanda 3. Anjurkan ibu untuk
lahir bagian dalam dengan
jahitan jelujur di bagian
dalam
2. P2A0 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra
tindakan 1. Observasi tanda-tanda mengetahui
keperawatan selama vital dan tanda infeksi ketidaknormalan lebih
kala 4 pasien tidak pada luka jahitan dini
infeksi dengan 2. Perawatan perinium
kriteria hasil: 2. Ajarkan ibu untuk yang rutin dengan
merawat perinium dan antiseptik
penyembuhan perawatan luka jahitan meminimalkan resiko
luka secara mandiri. infeksi
3. Merawat luka secara
infeksi (rubor, merawat luka setiap rutin setelah mandi
kalor, dolor, selesai mandi dapat mencegah infeksi
tumor) luka bekas 4. Anjurkan ibu menjaga 4. Genetalia yang bersih
jahitan episiotomi kebersihan genetalia bebas dari bakteri
3. TTV normal dan mengganti patogen sehingga
TD:100-120/80- pembalut sesering mencegah infeksi
90 mmHg mungkin
N: 860- 5. Anjurkan pasien untuk 5. Makanan tinggi protein
100x/menit makan makanan tinggi mempercepat
R: 16-20x/menit protein. penyembuhan luka.
S:36-37,5oC 6. Berkolaborasi dalam 6. Pemberian antibiotik
pemberian antibiotic. membantu mencegah
tumbuhnya bakteri.
29
 p. Catatan perkembangan kala IV
DIAGNOSA
N
KEPERAWATA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
O
N
1 Nyeri akut Kamis, 7 November 2019 Kamis, 7 November 2019
berhubungan Jam 00:00 WIB Jam 00.00 WIB
dengan agen injuri 1. Mengobservasi tanda-tanda S : Pasien mengatakan nyeri
fisik vital berkurang,
2. Mengobservasi nyeri secara O : TD : 137/79 mmHg, N: 64
komprehensif termasuk x/menit, RR : 20x/menit,
lokasi, karakteristik, durasi, pasien nafas dalam, posisi
frekuensi, kualitas dan faktor pasien supinasi
presipitasi. A : Masalah nyeri akut teratasi
3. Menciptakan suasana yang sebagian
nyaman. P : Observasi TTV setiap 4 jam
4. Mengatur posisi nyaman dan
aman
5. Menganjurkan nafas dalam

2 Risiko infeksi Kamis, 7 November 2019 Kamis, 7 November 2019

berhubungan Jam 00:00 WIB Jam 00:00 WIB
dengan pertahanan 1. Mengobservasi tanda-tanda S: Pasien menyatakan mengerti
tubuh primer tidak vital dan tanda infeksi pada untuk
adekuat (integritas luka jahitan merawat luka perinium setiap
kulit di perinium 2. Menganjurkan ibu untuk selesai mandi, dan tentang
tidak utuh) merawat luka setiap selesai menjaga kebersihan.
mandi O : TD : 137/70 mmHg, N:
3. Menganjurkan ibu menjaga 64x/menit, RR : 20x/menit, S:
kebersihan genetalia dan 36,5OC, tidak ada tanda dan
mengganti pembalut sesering gejala infeksi, pasien
mungkin mengonsumsi diet yang

30
4. Menganjurkan ibu diberikan RS
mengkonsumsi makanan A : Infeksi tidak terjadi
tinggi protein seperti putih P: Kolaborasi pemberian
telur, ikan. antibiotik, menganjurkan ibu untu
menjaga kebersihan genetalia.

31