ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI A DENGAN HIPERBILIRUBIN

DENGAN BBLR DI RUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 20/11/2019 Jam : 14.00 WIB

No. Register : 589593
Tempat : Ruang Tulip RSUD Tugurejo Semarang
Nama Bayi : By. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/Usia : 11-11-2019/9 hari
BB/PB : 2440 gr/46 cm
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 19/11/2019 Jam : 15.30 WIB
Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia dengan BBLR

I. Keluhan utama : Bayi kuning dan berat badan lahir rendah

II. Pengkajian Fisik
A. Reflek
Jenis Reflek Kuat Lemah Tidak Ada
Moro √
Menggenggam √
Mengisap √
Babinski √
B. Tonus/Aktifitas
1. Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Menangis keras ( √ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
C. Kepala/Leher
1. Fontanel anterior : Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
2. Sutura sagitalis : Tepat (√) Terpisah ( ) Menjauh ( )
3. Gambaran wajah : Simetris (√) Asimetris ( )
4. Molding : Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma ( )
D. Mata : Bersih ( √ ) Sekresi ( )
E. THT
1. Telinga : Normal (√) Abnormal ( )
2. Hidung : Normal ( √ ) Abnormal ( )
F. Abdomen
1. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( √ )
 2. Lingkaran perut : 30 cm
3. Liver : Kurang 2 cm (√ ) Lebih dari 2 cm ( )
G. Torak
1. Simetris ( √ ) Asimetris ( )
2. Retraksi : Derajat 0 (√) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
3. Klavikula : Normal ( √ ) Abnormal ( )
H. Paru-paru
1. Suara napas kanan kiri : Sama ( √ ) Tidak sama ( )
2. Bunyi napas disemua lapang paru : Terdengar (√) Tdk terdengar ( ) Menurun ( )
3. Suara napas : Bersih (√ ) Rales ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
4. Respirasi : Spontan (√)
I. Jantung
1. Bunyi normal sinus rhytem (√) Frekuensi 130 x/menit
2. Mur-mur ( ) PMI ( )
3. Waktu pengisian kapiler < 2 detik
J. Ekstremitas
1. Gerakan bebas (√ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
2.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brakhial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

K. Umbilikus
Normal ( √ ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
L. Ekstremitas atas : Normal (√) Abnormal ( )
M. Estremitas bawah : Normal (√ ) Abnormal ( )
N. Panggul : Normal (√ ) Abnormal ( )
O. Genital : Perempuan normal ( ) Laki-laki normal (√)
Abnormal ( )
P. Anus : Paten (√ ) Imperforata ( )
Q. Spina : Normal (√ ) Abnormal ( )
 R. Kulit
1. Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( √ )
Sianosis pada kuku : Sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
2. Kemerahan (rash) ( )
3. Tanda lahir :
S. Suhu
Lingkungan : Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator (√ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
Suhu kulit : 36,9 oC

II. Data orang tua bayi F

 Nama ibu : Ny. A Nama ayah : Tn. Y
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
 Umur : 26 tahun Umur : 25 tahun
 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
 Alamat : Mangsulan, Jambon Rt.08/Rw.04, Pulokulon Grobogan.

III. Riwayat Prenatal (ANC)

 Jumlah kunjungan : 4 kali
 Bidan/dokter : 3 kali ke bidan dan 1 kali ke dokter SPOG
 Penkes yang didapat :-
 HPHT : 25 - 2 - 2019 Taksiran partus : 2 - 12- 2019
 Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
 Komplikasi kehamilan : Tidak ada
 Komplikasi obat : Tidak ada
 Obat-obatan yang didapat : Kalsium 90 tablet dan Fe 90 tablet
 Pengobatan yang didapat : Imunisasi TT 2 kali
 Riwayat hospitalisasi :-
 Golongan darah ibu hamil : AB
 Kehamilan direncanakan atau tidak : Direncanakan
IV. Riwayat Persalinan (Intra Natal)
Persalinan dilakukan di rumah dengan pertolongan bidan, persalinan spontan,
ketuban jernih, komplikasi persalinan (-).
V. Riwayat Kelahiran
Tanggal 11-11-2019 jam 20.05 WIB bayi lahir Normal, segera menangis, berat
badan 2440 gr, panjang badan 46cm.

VI. Riwayat Post Natal

 Usaha napas : Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan (√ )
 Apgar score : Menit pertama (8 ) Menit kelima (9)
1. Kebutuhan resusitasi : Jenis : - Lama : -
 Adanya trauma lahir ( )
 Adanya narkosis ( )
 Keluarnya urin (√) BAB ( √ )
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : segera menangis pada saat lahir

VII. Riwayat Sosial

 Struktur Keluarga (genogram)

Keterangan :

: Perempuan : Laki-laki : Klien

 Antisipasi VS pengalaman nyata kelahiran

Perawatan selama kehamilan, persalinan dan setelah kelahiran sangat penting
untuk keselamatan ibu dan bayinya.
 Budaya : Jawa
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
  Bahasa utama : Jawa
 Perencanaan makanan bayi : Hanya ASI saja sampai 6 bulan usia bayi.
 Problem sosial yang penting :
 Kurang sistem pendukung sosial ( )
 Perbedaan bahasa ( )
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
 Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
 Keuangan (√)
 Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

 Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua

 Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya (√) Tidak ( )
Respon : sering bertanya tentang perkembangan penyakit anaknya
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya (√ ) Tidak ( )
Respon : cemas dengan kondisi anaknya
 Anak lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

Lahir spontan di rumah Lima imunisasi dasar
Perempuan
sakit, ditolong oleh bidan lengkap

VIII. Data Tambahan

1. Laboratorium tanggal 16/11/2019

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA

Bilirubin total 16,2 0,5-1,0 mg%
Bilirubin direk 1,4 0,2-0,4 mg%
Bilirubin indirek 14,8 0,4-0,7 mg%

2. Terapi tanggal 18/11/2019

 Fototherafi
 ASI: 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07)
X. Ringkasan Riwayat Keperawatan
A. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Objektif Kadar bilirubin meningkat Resiko tinggi kekurangan
 Warna kulit jaundice cairan tubuh
 Bilirubin total 16,2
mg% Tindakan pototherafi
 Bilirubin indirek 14,8
mg%
Terjadi evaporasi
 Pototerafi terpasang

Tubuh kekurangan cairan

Data Objektif Kadar bilirubin meningkat Resiko tinggi gangguan

 Pototerafi terpasang suhu tubuh

Indikasi pototerafi

Sinar dengan intensitas tinggi

Gangguan suhu tubuh

Data Objektif Kadar bilirubin meningkat Resiko tinggi injuri
 Pototerafi terpasang
Indikasi pototerafi

Sinar dengan intensitas tinggi

Resiko tinggi injuri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh akibat efek samping fototherafi
berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.
2. Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototherafi
berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh.
3. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototherafi
C. INTERVENSI
DIAGNOSA
TGL KEPERAWATAN/DATA
PENUNJANG
18/11/2019 Resiko tinggi kekurangan
cairan tubuh berhubungan
dengan efek pototherafi, yang
ditandai dengan :
 Data Objektif
 Warna kulit jaundice
 Bilirubin total 16,2
mg%
 Bilirubin indirek 14,8
mg%
 fototerafi terpasang
TUJUAN DAN HASIL
YANG DIHARAPKAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, cairan tubuh neonatus
adekuat dengan kriteria
hasil :
 Tugor kulit baik
 Membran mukosa lembab
 Intake dan output cairan
seimbang
 Nadi, respirasi dalam
batas normal (N: 120-
160 x/menit, RR : 35
x/menit ), suhu ( 36,5-37,5
o
C)
RENCANA TINDAKAN
1. Pantau masukan dan haluaran
cairan; timbang berat badan bayi
2 kali sehari.
2. Perhatikan tanda- tanda dehidrasi
(mis: penurunan haluaran urine,
fontanel tertekan, kulit hangat
atau kering dengan turgor buruk,
dan mata cekung).
3. Perhatikan warna dan frekuensi
defekasi dan urine.
4. Tingkatkan masukan cairan per
oral : ASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13,
16, 19, 22, 01, 04, 07)
5. Pantau turgor kulit
6. Berikan cairan per parenteral
sesuai indikasi
RASIONAL
1. Peningkatan kehilangan air melalui feses
dan evaporasi dapt menyebabkan
dehidrasi.
2. Bayi dapat tidur lebih lama dalam
hubungannya dengan fototerapi,
meningkatkan resiko dehidrasi bila
jadwal pemberian makan yang sering
tidak di pertahankan.)
3. Defeksi encer, sering dan kehijauan serta
urine kehijauan menandakan keefektifan
fototerapi dengan pemecahan dan
ekskresi bilirubin. Feces yang encer
meningkatkatkan risiko kekurangan
volume cairan akibat pengeluaran cairan
berlebih.
4. Meningkatkan input cairan sebagai
kompensasi pengeluaran feces yang
encer sehingga mengurangi risiko bayi
kekurangan cairan.
5. Turgor kult yang buruk, tidak elastis
merupakan indikator adanya kekurangan
volume cairan dalam tubuh bayi.
6. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau
mencegah dehidrasi berat.
 DIAGNOSA
TUJUAN DAN HASIL
TGL KEPERAWATAN/DATA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
YANG DIHARAPKAN
PENUNJANG
18/11/2019 Risiko tinggi terjadi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau kulit neonatus dan suhu 1. Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi
gangguan suhu tubuh akibat keperawatan selama 3x24 inti setiap 2 jam atau lebih sering sebagai respon terhadap pemajanan sinar,
efek samping jam tidak terjadi gangguan sampai setabil ( mis; suhu aksila) radiasi dan konveksi.
fototerapi berhubungan suhu tubuh dengan kriteria dan atur suhu incubator dengan
dengan efek mekanisme hasil : tepat
regulasi tubuh, yang ditandai  Suhu tubuh dalam 2. Monitor nadi, dan respirasi 2. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi
dengan : rentang normal (36,50C- karena dehidrasi akibat paparan sinar
 Data objektif 370C ) dengan intensitas tinggi sehingga akan
 fototherafi terpasang  Nadi dan respirasi mempengaruhi nadi dan respirasi,
dalam batas normal ( N : sehingga peningkatan nadi dan respirasi
120-160 x/menit, RR : merupakan aspek penting yang harus di
35 x/menit ) waspadai.
3. Monitor intake dan output 3. Intake yang cukup dan output yang
 Membran mukosa
seimbang dengan intake cairan dapat
lembab
membantu mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
4. Pertahankan suhu tubuh 36,50C- 4. Suhu dalam batas normal mencegah
370C jika demam lakukan terjadinya cold/ heat stress
kompres/ axilia
5. Cek tanda-tanda vital setiap 2-4 5. Untuk mengetahui keadaan umum bayi
jam sesuai yang dibutuhkan sehingga memungkinkan pengambilan
tindakan yang cepat ketika terjadi suatu
keabnormalan dalam tanda-tanda vital.
6. Kolaborasi pemberian antipiretik 6. Antipiretik cepat membantu menurunkan
jika demam. demam bayi.
 DIAGNOSA
TUJUAN DAN HASIL
TGL KEPERAWATAN/DATA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
YANG DIHARAPKAN
PENUNJANG
18/11/2019 Resiko tinggi injuri Setelah dilakukan tindakan 1. Tempatkan neonatus pada jarak 1. Merupakan jarak aman dan efektif untuk
berhubungan dengan efek keperawatan selama 3x24 45 cm dari sumber cahaya. fototherafi
fototherafi, yang ditandai jam, tidak terjadi 2. Biarkan neonatus dalam 2. Mencegah kerusakan/kekeringan
dengan : injuri/trauma akibat keadaan telanjang kecuali mata membran mukosa akibat sinar dengan
 Data objektif fototherafi, dengan kriteria dan daerah genetal serta bokong intensitas tinggi
 fototherafi terpasang hasil : ditutup dengan kain yang dapat
 Menyelesaikan fototherafi memantulkan cahaya
tanpa komplikasi 3. Usahakan agar penutup mata 3. Menghindari hal-hal yang dapat
 Menunjukkan penurunan tidak menutupi hidung dan bibir mengakibatkan tidak efektifnya respirasi
kadar bilirubin serum. 4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 4. Memantau terjadinya kerusakan atau
jam kekeringan pada membran mukosa mata
yang dapat berakibat fatal.
D. IMPLEMENTASI
NO. DX
Tanggal Jam TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
18/11/2019 14.00 WIB 1 1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI 1. ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat
adlib/PASI 40 cc
2. Memantau turgor kulit 2. Turgor kulit baik
3. Menimbang berat badan bayi 3. Berat badan bayi 2410 gr
18/11/2019 15.00 WIB 2 1. Memantau suhu tubuh 1. Suhu 36,9 oC
2. Memantau nadi dan respirasi 2. Nadi 143 x/menit, respirasi 48 x/menit
3. Memantau suhu inkubator 3. Suhu inkubator pada kisaran 36,5 oC

18/11/2019 16.00 WIB 3 1. Menempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari
sumber cahaya.
2. Menutup mata dan daerah genetal serta bokong
dengan kain yang dapat memantulkan cahaya
3. Menjaga agar penutup mata tidak menutupi
hidung dan bibir
4. Memantau kulit neonatus
1. Jarak neonatus dan sumber cahaya 45 cm
2. Mata dan daerah genetal serta bokong
tertutup dengan plastik karbon
3. Lubang hidung dan bibir tidak tertutup
4. Ikterik berkurang, kemerahan/eritema (-)
E. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX
Tanggal Jam EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
18/11/2019 14.00 WIB 1 Subjektif :
 -
Objektif :
 Fototherafi terpasang
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Tingkatkan masukan cairan per oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19,
22, 01, 04, 07)
2. Pantau turgor kulit
3. Timbang berat badan bayi 2 x/hari
Implementasi :
1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI adlib/PASI 40 cc
Respon : ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat
2. Memantau turgor kulit
Respon : turgor kulit baik, membran mukosa lembab
3. Menimbang berat badan bayi
Respon : berat badan 2530 gr
Evaluasi :
 Fototherafi terpasang
 Lanjutkan intervensi

18/11/2019 15.00 WIB 2 Subjektif :

 -
Objektif :
 Fototherafi terpasang
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Pantau suhu tubuh tiap 6 jam
2. Pantau nadi dan respirasi tiap 6 jam
3. Pantau suhu inkubator tiap 6 jam
 Implementasi :
1. Memantau suhu tubuh
Respon : suhu 36,7 oC
2. Memantau nadi dan respirasi
Respon : nadi 140 x/menit, respirasi 43 x/menit
3. Memantau suhu inkubator
Evaluasi :
 Fototherafi terpasang
 Lanjutkan intervensi

18/11/2019 16.00 WIB 3 Subjektif :

 -
Objektif :
 Fototherafi terpasang
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya.
2. Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta
bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya
3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir
4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam
Implementasi :
1. Mempertahankan jarak neonatus dari sumber cahaya.45 cm
Respon : jarak neonatus dari sumber cahaya 45 cm
2. Memantau mata dan daerah genetal serta bokong tertutup dengan kain yang dapat
memantulkan cahaya
Respon : mata, genetal dan bokong tetutup plasti karbon.
3. Memantau kulit neonatus
Respon : ikterik berkurang, ruam/eritema (-)
Evaluasi :
 Fototherafi terpasang
 Lanjutkan intervensi
F. EVALUASI
NO. DX
Tanggal Jam EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
18/11/2019 14.00 WIB 1 Subjektif :
 -
Objektif :
 Fototherafi di uff, turgor baik, membran mukosa lembab, ASI adlib adekuat, berat
badan 2610 gr
Analisa :
 Masalah teratasi
Planning :
 Hentikan intervensi
18/11/2019 15.00 WIB 2 Subjektif :
 -
Objektif :
 Fototherafi di uff, suhu 36,3 oC, nadi 140 x/menit, respirasi 42 x/menit
Analisa :
 Masalah teratasi
Planning :
 Hentikan intervensi

18/11/2019 16.00 WIB 3 Subjektif :

 -
Objektif :
 Fototherafi di uff, ikterik (-), ruam/eritema (-), membran mukosa utuh.
Analisa :
 Masalah teratasi
Planning :
 Hentikan intervensi