A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mekarsari RT.05/II, Gunungpati Semarang, Kota
Semarang
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mekarsari RT.05/II, Gunungpati Semarang, Kota
Semarang
Hubungan dengan Pasien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri payudara sebelah kana, pasca kemoterapi 4x.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien merasakan sesak sudah tiga hari sebelum
dibawa ke rumah sakit, sesak semakin bertambah berat sampai pasien tersengau-
sengau, kaki bengkak. Kemudian pasien dibawa ke RSUD Tugurejo Semarang pada
tanggal 10 Oktober 2019 atau seminggu yang lalu pukul 19.45 WIB. Kemudian
pasien dipindahkan ke ruang ICU, setelah satu minggu minggu di ICU dan keadaan
mulai membaik pasien dipindahkan ke Ruang Dahlia 3.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sekarang, pasien juga pernah masuk
rumah sakit dikarenakan pasien menjalani operasi untuk pengangkatan benjolan
yang ada pada payudara pasien dan juga pasien setelah operasi mulai kemoterapi
dari bulan September lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memilii riwayat
penyakit yang sama dengan pasien
e. Genogram
Keterangan :
Sudah meninggal
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan dalam pemeriharaan kesehatannya pasien mematuhi instruksi
dokter dan perawat
b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan sehari-hari)
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa, sehari-hari
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
- Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tetap dapat beraktivitas seperti
biasa
c. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat tidur dengan lelap 6-8 jam pada
malam hari, terbiasa tidur siang 1-2 jam sehari.
- Selama sakit : Pasien mengatakan dapat tidur dengan cukup, kurang lebih 6-8
jam pada malam hari, 2-3 jam pada siang hari. Tidak ada
gangguan tidur.
d. Pola nutrisi metabolik
1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) : BB 63kg, TB 165cm
B ( Biomechanical) : HB 14,0g/dL, HCT 42,90%
C (Clinical Sign) : Turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab
D (Diet) : Cair (susu 6x200 cc)
2) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a) Frekuensi : 3 kali sehari
b) Jenis : Karbohidrat, protein, sayur
c) Porsi : Satu porsi
d) Keluhan : Tidak ada
Selama Sakit
a) Frekuensi : 3 kali sehari
b) Jenis : Karbohidrat, protein, sayur
c) Porsi : Setengah porsi
d) Keluhan : Tidak ada
e. Pola eliminasi
1). BAB
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
b) Konsistensi : Lembek
c) Warna : Kuning kecoklatan
d) Keluhan/ kesulitan BAB : Tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
Selama Sakit
a) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
b) Konsistensi : Lembek
c) Warna : Kuning kecoklatan
d) Keluhan/ Kesulitan BAB : Tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
2). BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 6-8 kali sehari
2) Jumlah Urine : ± 1500 cc
3) Warna : Kuning jernih
4) Keluhan/ kesulitan BAK : Tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 6-8 kali sehari
2) Jumlah urine : ±1500cc
3) Warna : Kuning
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : Tidak ada
h. Pola koping
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu mengkomunikasikan hal-hal yang
dirasakan ataupun masalah yang dialaminya kepada keluarga.
i. Pola seksual-reproduksi
Pola seksual reproduksi tidak terkaji.
j. Pola peran hubungan
Pasien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga, menjadi istri bagi suaminya,
menjadi ayah dan mertua bagi menantunya dan seorang kakek bagi cucu-cucu nya.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KeadaanUmum : Baik
1). Kesadaran : Compos Mentis
2). Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 176/108 mmHg
b) Nadi
- Frekuensi : 88 kali/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Cepat dan kuat
c) Pernafasan
- Frekuensi : 22 kali/menit
- Irama : Cepat dan dalam
d) Suhu : 36,2°C
b. Pemeriksaan Head To Toe
1). Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala : Normocephal
b) Pertumbuhan rambut : Merata
c) Kulit kepala : Bersih
2). Muka
a) Mata
- Kebersihan : Bersih
- Fungsi penglihatan : Baik
- Palpebra : Normal, tidak ada ptosis
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sclera : Tidak ikterik
- Pupil : Isokor
- Reflek Terhadap Cahaya : Baik
- Penggunaan alat bantu : Tidak ada
b) Hidung
- Fungsi penghidu : Baik
- Sekret : Bersih
- Nyeri sinus : Tidak ada
- Polip : Tidak ada
- Napas Cuping hidung : Tidak ada
c) Mulut
- Kemampuan bicara : Baik
- Keadaan bibir : Simetris
- Selaput mukosa : Lembab
- Warna lidah : Pink
- Keadaan gigi : Lengkap
- Bau nafas : Tidak bau
- Dahak : (+)
d) Gigi
- Jumlah : Gigi lengkap
- Kebersihan : Cukup
- Masalah : Tidak ada
e) Telinga
- Fungsi pendengaran : Baik
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : Bersih
- Serumen : Tidak ada
- Nyeri telinga : Tidak ada
3). Leher
a) Bentuk : Simetris
b) Pembesaran tyroid : Tidak ada
c) Kelenjar getah bening : Tidak teraba
d) Nyeri waktu menelan : Tidak ada
e) JVP : Tidak ada
b) Jantung
- Inspeksi : Tampak Ictus Cordis (kardiomegali)
- Palpasi : Bergeserke kaudolateral (LV dilatasi), kuat angkat
(kardiomegali)
- Perkusi : Melebar ke kaudolateral (LV)
- Auskultasi : Atrial fibrilasi
c) Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak asites
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : Tidak terkaji
f) Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 : 5
- ROM kanan dan kiri : ROM aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : dapat bergerak sesuai rentang gerak
- Perabaan Akral : Hangat
- Pitting edema : Tidak ada
- Terpasang infus : Terpasang infus sebelah kiri
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 : 5
- ROM kanan dan kiri : ROM aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Perabaan Akral : Hangat
- Pitting edema : Tidak ada
g) Integumen : Turgor kulit elastic, kulit tampak kering, CRT < 2 detik
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 16 oktober 2019
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
Hematologi Edta
Lekosit 3.8 – 10.6 10^3/uL 14.54 H
Eritrosit 4.4 – 5.9 10^6/uL 4.89 Normal
Hemoglobin 13.2 – 17.3 g/dL 14.00 Normal
Hematokrit 40 - 52 % 42.9 Normal
MCV 80 - 100 fL 87.7 Normal
MCH 26 - 34 pg 28.6 Normal
MCHC 32 - 36 g/dL 32.6 Normal
Trombosit 150 - 440 10^3/uL 141 L
RDW 11.5 – 14.5 % 14.00 Normal
MPV fL 11.6
PLCR % 36.1
Eosinofil Absolute 0.045 – 0.44 10^3/uL 0.00 L
Basofil Absolute 0 – 0.2 10^3/uL 0.01 Normal
Netrofil Absolute 1.8 - 8 10^3/uL 12.94 H
Limfosit Absolute 0.9 – 5.2 10^3/uL 0.27 L
Monosit Absolute 0.16 - 1 10^3/uL 1.32 H
Eosinofil 2- 4 % 0.00 L
Basofil 0–1 % 0.10 Normal
Netrofil 50 – 70 % 88.90 H
Limfosit 25 – 40 % 1.90 L
Monosit 2-8 % 9.10 H
Tanggal pemeriksaan : 16 oktober 2019
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
BGA Arteri
PH 7.35 - 7.45 7.55 H
PCO2 35.0 - 45.0 mmHg 47.8 H
PO2 80.0 – 105.0 mmHg 69.0 L
BEecp (-2) – (+3) mmol/L 19.0 H
HCO3 22.0 – 26.0 mmol/L 41.8 H
Tco2 23.0 – 27.0 mmol/L 43.0 H
SO2 95.0 – 98.0 % 96.0 Normal
Lactat 0.36 – 1.25 mmol/L 1.76 H
b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 15 oktober 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1 EKG Atrial Fibrilasi
2 Radiologi Cor : Cardiomegaly
Pulmo : Perbaikan
Efusi Pleura Kanan : Perbaikan
6. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
Senin / Cairan IV:
21
Oktober Tutofusin infuse 8 tpm Golongan : Untuk
2019 Obat keras memenuhi
Kandungan : kebutuhan air
- Sorbitol 50 g dan elektrolit
- NaCl 3.623 g selama masa
- KCl 1.342 g praoperasi dan
pasca operasi
- CaCl 0,294 g
- MgCl2 0.610 g
- Na Acetate 5.171 g.
Obat Peroral:
Obat Inhalasi :
Combivent 4 x Golongan : Perawatan
sehari Bronkodilator penyumbatan
Kandungan : hidung, radang
Salbutamol sulfat dan selaput lendir
ipratropium bromida dan
bronkospasme
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. T No. CM : 58-79-69
Umur : 60 tahun Diagnosa Medis : SVT, Dispneu
Hari /
No
Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
.
Jam
1. Kamis / 17 DS: Bersihan Akumulasi sekret Bersihan
Oktober - Pasien jalan napas berlebih jalan napas
2019/ 15.30 mengatakan tidak efektif
WIB batuk
Obstruksi jalan
DO: nafas
- Pasien tampak
kelelahan
Batuk yang tidak
- Dahak (+)
efektif
DO : Keletihan otot
- Pasien tampak pernafasan
sedikit sesak
- RR 22x/menit
Dispneu
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diurutkan sesuai dengan prioritas
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret berlebih
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dispneu
D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : Tn. T No. CM : 58-79-69
Umur : 60 tahun Dx. Medis :SVT, Dispneu
Memonitor adanya S : -
sianosis perifer O : Tidak ada sianosis perifer
2 Selasa / 21 S :
Oktober - Pasien mengatakan sudah lebih baik,
2019/ sudah tidak sesak
06.00
WIB O:
- Pasien terlihat sudah tidak sesak lagi
- RR 20x/menit
- TD : 152/97 mmHg
- N : 83 x/menit
- S : 35,9°C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Beri posisi yang nyaman