RESUME KEPERAWATAN PADA NY. S.

T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS G4P3A0 32 TAHUN,HAMIL 37-38 MINGGU +BOH. JANIN
INTRAUTERIN TUNGGAL HIDUP LETAK LINTANG + SUSP. DANDY WALKER
SYNDROME
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

  PENGKAJIAN
1. Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Ny. S.T Suku Bangsa             : indonesia
Umur            : 32 thn Tanggal Masuk         : 08-08-2022
Tempat/Tgl Lahir     : 20, desember 1989 Tanggal Pengkajian   : 09-08-2022
Agama                      : Kristen Protestan No. Register              : 733183
Jenis Kelamin           : P Diagnosa Medis        : G4P3A0 32 tahun,hamil
37-38 minggu +boh. Janin Intrauterin tunggal
Status                        : Menikah
hidup letak lintang + susp. Dandy walker
Pendidikan                : SLTA syndrome.
Pekerjaan                  : Ibu rumah Tangga
Alamat : Sanger

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Tn. J.M
Umur                        : 34 Thn
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan                  : Wiraswasta
Alamat                      : Sanger

2. Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) :

Saat MRS : Nyeri perut bagian bawah

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan saat melakukan kontrol kehamilan di RSU MMC dokter (Anastasia
Mariane lumentut,Sp.OG ) mengatakan bahwa posis janin letak sungsang / letak lintang + susp.
Dandy walker syndrome.dan di rujuk ke Prof dr. r.d kandou untuk Tindakan SCTP + Sterilisasi .
sterilisasi dilakukan dikeranakan pasien sudah merasa cukup untuk memiliki anak (G4P3A0).
Nyeri perut (+) sejak 4 hari yang lalu hilang timbul , keluar becak darah (-), keluar air dai jalan lahir
(-), perherakan janin aktif dirasakan (+) .

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami

Tidak ada

2)      Pernah dirawat

Tidak

3)      Alergi

Tidak ada

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Tidak ada

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis : G4P3A0 32 tahun,hamil 37-38 minggu +boh. Janin Intrauterin

tunggal hidup letak lintang + susp. Dandy walker syndrome.

Therapy : - IVFD Ns 0,9% @ 30 TPM (tangan kanan )

- Metrodinazole 500mg (3x500mg) (iv)

- Ceftriaxone 2x1gr (iv)
- Kaltrofen 1x200mg (supp)
- Paracetamol 3x1000mg (iv)
 3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

pasien mengatakan ,mengetahui alasan pasien di operasi dan menyetujui tindakan operasi
dilakukan.

b. Pola Nutrisi-Metabolik

   Saat sakit                 :

Pasien mulai puasa pada jam 00.00 sampai selesai operasi

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Saat sakit                 :

Pasien belum BAB saat masuk Rumah Sakit sampai sekarang

2) BAK
 Saat sakit              :

Pasien di pasang kateter saat di ruang operasi

3) Pola Tidur dan Istirahat

 Saat sakit                 :

Pasien tidur dari jam 21.00 sampai jam 06.00

d. Pola Peran-Hubungan :

pasien berperan sebagai ibu untuk anak-anaknya , sebagai istri untuk suainya dan memiliki
hubungan baik dengan keluarga , keluarga setia menenmai pasien selama Tindakan operasi . dan
menjalin hubungan baik dengan perawat dan dokter di ruang operasi.

e. Pola Toleransi Stress-Koping :

Pasien mengatakan merasa cemas dan gugup akan tindakan operasi karena ini pertama kali
pasien melahirkan secara SC.

f. Pola kognitif dan persepsi

Kesadarn composmentis, penglihatan baik, dapat mendengar dengan baik, penciuman baik,
pasien mengatakan nyeri perut pasca Op
P : Nyeri terjadi saat sedang berbaring
Q : Nyeri seperti di teriris-iris
R : di abdomen
S : skala nyeri 7
T : waktu terus menerus

g. Pola Nilai-Kepercayaan :
 pasien beragama Kristen protestan , dan pasien selalu berdoa kepada tuhan agar diberikan
kesembuhan .

4. Pengkajian Fisik

a.    Keadaan umum : sedang

Tingkat kesadaran : Compos metis

GCS           : 15 E:4 M:6 V:5

b.  Tanda-tanda Vital : TD: 107/66 mmHg, N: 81x/menit, R: 20x/menit, ST: 36,3°C, SPO2 :100%

c.       Keadaan fisik

a.       Kepala  dan leher       :

kepala : bentuk kepala bulat ,rambut hitam , tidak ada kotoran atau ketombe, tidak ada nyeri
tekan .

leher : tidak ada pembesaran thiroid, tidak ada lesi,nyeri menelan (-)

mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), tidak ada katarak .

hidung : napas cuping hidung dan tidak ada sumbatan

mulut : ada karies dan gigi berlubang 1 ,

b.      Dada  :

bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan , suara nafas vaskuler

c.       Payudara dan ketiak   :

payudara simetris kiri dan kanan , tidak ada benjolan dan nyeri tekan

d.      abdomen        :

pasien dengan G4P3A0 35-36 minggu , janin letak lintang , TFU = 35cm , DJJ = 138-
144x/mnt.

e.       Genetalia        :

tidak ada his , tidak ada perdarahan , tidak

f.       Integumen :

kulit berwarna sawo matang , tidak tedapat peradangan pada kulit, turgor kulit normal

g.       Ekstremitas     :
pergerakan sendi bebas, otot simetris kiri dan kanan, dingin, tidak ada edema dan tidak ada pitting
edema, tangan kanan terpasang Ns 0,9% 30 TPM

h.      Neurologis      :

GCS 15, Kesadaran : CM, fleksi (+), ekstensi (+)

b.      Pemeriksaan Penunjang

1. Data laboratorium

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Leukosit 5,0 4,0 – 10,0 10^3/uL
Eritosit 5,10 4,70 – 6,10 10^6/uL
Hemoglobin 10,0 13,0 – 16,5 g/dL
Hematocrit 40,9 39,0 – 51,0 %
Trombosit 177 150 – 450 10^3/uL
MCH 30,0 27,0 – 35,0 Pg
MCHC 35,2 30,0 – 40, 0 g/dL
MCV 96,0 80,0 – 100,0 fL
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 130 70 - 140 mg/dL
Albumin 3,90 3,50 - 5,70 g/dL

2. Pemeriksaan radiologi : tak tampak adanya kelainan yang signifikan

 5. Analisa Data

A. Tabel Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Pre Op Tindakan Sectio Caesarea Ansietas
DS : Pasien mengatakan
merasa cemas dan khawatir
karena ini pertama kalinya Pre op
pasien melahirkan secara SC
DO:
TD : 129/80 Mmhg Kurang informasi terkait tindakan
N : 85x/Mnt pembedahan
R: 20x/mnt
SB: 36. ,°C
Spo2: 100% Ansietas
- Pasien tampak cemas
- Pasien sering
bertanya kepada
dokter tentang
tindakan operasi
yang akan dilakukan
2. Intra Op Intra op Resiko infeksi
DS : -
DO : Tindakan SCTP +
STERILISASI Tindakan invasif
- TTV :
TD : 107/66 mmHg
N : 81x/mnt Resiko mikroorganisme masuk
R : 20x/mnt
SB: 36,°C
SpO2 : 100%
- Pasien sadar tapi Resiko infeksi
dalam pengaruh
anastesi
- Sementara dilakukan
tindakan invasif
3. Post Op Insisi bedah Nyeri Akut
DS : pasien mengatakan
nyeri di luka operasi
DO : Terputusnya inkontinuitas
- Pengkajian nyeri : jaringan
P : Luka post op
Q : seperti di iris-iris
R : di bagian Merangsang pengeluaran
abdomen histamin dan prostaglandine
S : Skala nyeri 7
T : waktu terus
menerus Nyeri
- TTV :
TD : 120/80mmHg
N : 89x/mnt
R : 20x/mnt
SP02 : 100%
B. Diagnosa Keperawatan
No. Perioperatif Diagnosa Keperawatan
1. Pre op Ansietas (D.0080)
2. Intra Op Resiko Infeksi (D. 0142)
3. Post Op Nyeri Akut (D. 0077)
C. Intervensi Keperawatan
No Standar Diagnosa Standar Luaran Keperawatan
. Keperawatan Indonesia Indonesia (SLKI)
(SDKI)
1. Pre Op Tingkat Ansietas (L.09093)
Ansietas ( D.0080) Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan diharapkan
ansietas pasiendapat
menurun, dengan KH :
- Vebrilisasi
kebingungan menurun
(5)
- Verbriliasasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun (5)
- Perilaku gelisah
menurun (5)
- Perilaku tegang
menurun (5)
- Tekanan darah
menurun (5)
- Pucat menurun (5)
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Reduksi ansietas (I.09314)
Observasi
1. Monitor tanda ansietas
( verbal dan non
verbal).
Terapeutik
1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan .
Edukasi
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dirasakan.
Terapi relaksasi (I.09326)
observasi
1. Periksa ketegangan
otot, frekuensinadi,
tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah
latihan .
2. Monitor respon
terhadap terapi
relaksasi.
Terapeutik
1. Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
Teknik relaksasi yang
digunaan.
2. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama.
Edukasi

2. Tingkat infeksi (L.14137)
Intra Op :
Setelah dilakukan Tindakan
Resiko infeksi (D.0142)
keperawatan tingkat infeksi
menurun, dengan KH :
- Demam menurun (5)
- Kemerahan menurun
(5)
- Nyeri menurun (5)
- Bengkak menurun (5)
- Kadar sel darah putih
membaik (5)
3. Post Op: Tingkat nyeri (L.08066)
Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
tingkat nyeri menurun,
dengan KH:
- Keluhan nyeri
menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Gelisah menurun (5)
- Frekuensi nadi
membaik (5)
1. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
2. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
3. Demontrasikan dan
latih Teknik relaksasi
( napas dalam ).
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
Terapeutik
1. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien.
2. Pertahankan Teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Ajarkan cara
memeriksa luka atau
luka operasi.
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi ,
karakteristik , durasi ,
frekuensi, kualitas,
intensitas myeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon
nyeri non verbal
4. Mengidentifiki factor
- Pola napas membaik
(5) yang memperberat dan
- Tekanan darah meringankan nyeri.
membaik (5)
Terapeutik

1. Berikan Teknik non

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitas istirahat dan
tidur

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri .
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mrngurangi rasa nyeri (
Teknik relaksasi napas
dalam )

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetic, bila perlu.
No. Hari/ tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
1. Selasa, 9 Pre op : 08.00 - Memonitor tanda ansietas (verbal dan non Selasa, 9 Agustus 2022 (10.25)
Agustus 2022 Ansietas (D.0080) verbal) S : Pasien mengatakan sudah merasa
H: Pasien mengatakan merasa cemas karena tenang
ini pertama kali pasien melahirkan secara sc O : - Pasien tampak rileks
- TTV : TD: 120/70 mmHg, N:
08.20 - Menciptakan suasana terapeutik untuk 70x/menit,
menumbuhkan kepercayaan R: 18x/menit, SB: 36,°C
H: Suasana diruang pre op kondusif , perawat - Perilaku tegang menurun (5)
dan pasien sering berkomunikasi dengan - Muka tidak pucat (5)
baik, - Pasien tidak gelisah (5)
08.30
- Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi - Pasien tidak tremor(5)
yang mungkin dialami A : masalah teratasi
H: Pasien mengerti prosedur yang akan P : Hentikan intervensi/pertahankan
dilakukan setelah di jelaskan kondisi pasien
09.00
- Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
H : Sebelum:
TD: 129/80 mmHg,
N: 98x/menit, R: 20x/menit,
09.20 SB: 36,5°C
Sesudah:
09.25
TD: 125/80 mmHg,
N: 85x/menit, R: 18x/menit,
SB: 36,2°C
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman
H : Pasien duduk di kursi roda
09.30
 - Memberikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur Teknik relaksasi
yang digunakan
10.00 H: Perawat memberikan Teknik relaksasi
napas dalam ,menggunakan SOP.
- Mendemonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam)
10.15
H: Pasien dapat mengikuti arahan perawat
dengan baik
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
10.20
H: Pasien mengtakan merasa lebih tenang dari
sebelumnya
- Menggunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
H: pasien tampak rileks
- Memonitor respons terhadap terapi relaksasi
H: Pasien merasa tenang
2. Selasa, 9 Intra op : 10.30 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah Selasa, 9 Agustus 2022 (12.30)
Agustus 2022 Resiko Infeksi (D. kontak dengan pasien dan lingkungan pasien S : -
0142) H: Para dokter dan perawat yang melakukan O : - Pasien dilakukan tindakan invasive,
tindakan operasi telah mencuci tangan dan insisi
menggunakan alat dan pakaian yang steril - Pasien dalam keadaan sadar
10.40 - Mempertahankan Teknik aseptik pada namun dalam bius obat
pasien beresiko tinggi - Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Tindakan operasi dilakukan
H: Pasien dilakukan sterilisasi dengan Teknik
secara steril
aseptic sebelum melakukan tindakan operasi - TTV :
12.00
- Memonitor tanda dan gejala infeksi local TD : 128/85 mmHg
dan sistemik N : 80x/mnt
H: Tidak ada tanda dan gejala infeksi pada luka R : 20x/mnt
 ST: 36,°C
SpO2 : 99%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi/ pasien
dipindahkan ke ruang pemulihan .

3. Selasa, 9 Post op : 13.30 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Selasa, 9 Agustus 2022 (14.50)
Agustus 2022 Nyeri Akut (D. 0077) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dapat
H: Pasien mengatakan nyeri di bagian terkontrol.
abdomen luka post op, seperti di teriris-iris, O : - Pasien tampak tenang
nyeri terus menerus, - Gelisah berkurang
13.40 - Mengidentifikasi skala nyeri - TTV :
H: skala nyeri 7 TD : 107/66 mmHg
13.45
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal N : 81x/mnt
H: Pasien tampak meringis R : 18x/mnt
13.50
- Mengidentifikasi factor yang memperberat ST : 36,°C
dan meringankan nyeri SpO2 : 99%
H: Pasien mengatakan nyeri saat diam dan - Pasien menggunakan nasal kanul
14.00 makin sakit saat bergerak - ( 3 ltr)
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu A : Masalah teratasi sebagian
nyeri P : intervensi dihentikan dan dilanjutkan
14.10 H: Pasien mengerti dengan penjelasan perawat ke ruang rawat inap D atas.
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
H: Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
14.15 oleh perawat
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
H: Pasien beristirahat ditempat tidur di
14.20 ruangan pemulihan
- Memberikan Teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 H : Perawat memberikan Teknik relaksasi
napas dalam
14.30 - Mengajarkan Teknik nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri
H: Pasien dapat melakukan Teknik relaksasi
napas dalam dengan baik .