Asuhan Keperawatan Pada Ny.

A Usia 26 Tahun
G1P0A0 Hamil 40 Minggu
Di Ruang Bersalin Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung

I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
I. PENGAKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. A
No. Medrec : 793253
Umur : 26 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Cicadas
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Status marital : Menikah
Golongan darah :B
Tanggal masuk RS : 18 Juni 2019
Tanggal pengkajian : 18 Juni 2019
Diagnosa medis : G1P0A0 + KPD
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cicadas
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Status marital : Menikah
 Golongan darah :A
Hubungan dengan klien : Suami

3. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular.
Pasien juga mengatakan tidak memiliki alergi ataupun pantangan terhadap jenis
makanan, minuman ataupun obat-obatan. Pasien tidak pernah dirawat. Pasien sudah
diimmunisasi TT (Tettanus Toxoid). Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok,
minum kopi dan minum alkohol.
b) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan orang tua pasien mempunyai riwayat penyakit DM
c) Riwayat Obstetri dan Gynecologi
1) Riwayat obstetri
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan HPHT tgl 11/09/2018, pasien mengalami kenaikan BB
selama hamil, sebelumnya BB pasien 60 kg saat hamil menjadi 70 kg, pasien
mendapatkan imunisasi TT (Tettanus Toxoid), pasien memeriksakan kehamilan
ke puskesmas dan bidan di daerah tempat tinggal sebanyak 10 kali selama hamil.
3) Riwayat persalinan sekarang
Pasien melahirkan dengan cara spontan atas indikasi ketuban pecah dini, jenis
kelamin anak adalah laki-laki. Bayi lahir pada tgl 18 juni 2019 pukul 10.08 wib
dengan kelahiran normal, kala I selama 10 jam HIS kuat durasi 30-40 dtk dengan
frekuensi terus bertambah, kontraksi ada setelah diberikan terapi oksitosin 5 iu 30
tts/mnt, setelah diberikan terapi oksitosin selama 3 jam pembukaan lengkap, kala
II & kala III selama 5 menit jenis kelamin bayi laki-laki BB 3 kg dengan APGAR
score 1 menit pertama 8 dan 5 menit kedua 10, kala IV keadaan plasenta lengkap.
d) Riwayat Gynecologi
a. Riwayat menstruasi
Pasien mengatakan menstruasi pertama pada umut 12 tahun dengan lama
menstruasi rata-rata 7 hari keluhan selama haid nyeri. HPHT 11/09/2018 taksiran
persalinan 18/06/2019
b. Riwayat perkawinan
Usia Ny A saat menikah adalah 26 tahun dan suami Tn.A berusia 27 tahun.
Usia pernikahan sudah berjalan 1 tahun dan merupakan pernikahan pertama.
c. Riwayat keluarga berencana (KB)
Pasien mengatakan belum menggunakan KB, kelahiran bayi pertama setelah
pernikahan sangat pasien harapkan, pasien menginginkan anak sebanyak 3 orang,
pasien belum menentukan penggunaan KB.

Kala I
1. Pengkajian
Keluhan utama : Nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang : His kuat frekuensi meningkat, durasi 30-40
detik. Bjj 140 x/mnt. Ketuban pecah dini. leopold 1: teraba bulat lunak tidak
melenting, leopold 2: teraba keras datar (punggung kanan) leopold 3: teraba
keras bulat melenting, leopold 4: kepala turun 4.
Pemerikasaan fisik :
konjungtiva an-anemis, tidak ada odem, crt <3 detik, gigi lengkap,
refleks menelan (+), JVP (-), payudara simetris, aerola bersih, putting
tenggelam, ASI (+), striae (+), linea nigra (+). Odem ekstermitas (-), varises
(-), refleks patela (+). Tanda-tanda vital (TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt,
RR : 20 x/mnt, S : 37,1˚C
Observasi kala I :

HIS Induksi
Tgl / Jam DJJ
Frek Durasi Kekuatan oxytocine
18.06.19
1x10’ 20” Kuat 140 x/mnt
07.00
08.00 1x10’ 20” Kuat 140 x/mnt
08.15 1x10’ 20” Kuat 140 x/mnt RL + 5 iU / 20 tpm
09.00 2 x 10’ 20” Kuat 158 x/mnt RL + 5 iU / 25 tpm
09.15 3 x 10’ 25” Kuat 160 x/mnt RL + 5 iU / 30 tpm
09.30 3 x 10’ 30” Kuat 160 x/mnt RL + 5 iU / 30 tpm

Therapi : infus RL drip oksitosi 20-30 tts/mnt

Pemeriksaan penunjang laboratorium : hb 10,2. Trombosit 184.000. hbsag
non-reaktif. Leukosit 10.300.

2. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : pasien mengeluh nyeri pinggang kehamilan aterm Nyeri akut
Do :
- Skala nyeri 8
Penurunan hormon
- G1P0A0 hamil 40 minggu
esterogen dan progesteron
- Pasien tampak meringis
- HIS 30 detik 2 x 10 menit
HIS
- HIS kuat

Kontraksi diagfragma pelvis

atau kekuatan mengejan

Penurunan kepala masuk

PAP

Nyeri
 No Data Etiologi Masalah
2 DS : Kehamilan aterm Ansietas
- Klien mengatakan ini kehamilan pertama,
klien cemas dengan nyeri yang terus Penurunan hormon
menerus dialami. esterogen dan
DO : progesteron
- Klien tampak gelisah
- G1P0A0 hamil 40 minggu Kontraksi uterus
- Tanda-tanda vital TD : 130/80 mmHg, N :
82 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 37,1˚C Krisis situsional

Ansietas

3. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1) Nyeri akut berhubungan dengan proses pembukaan jalan lahir
2) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
4. Intervensi

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan 1. Menentukan tingkat ketidak
dengan proses selam 1-3 jam pasien dapat beradaptasi secara verbal maupun non- nyamanan pasien berguna untuk
pembukaan jalan lahir dengan nyeri persalinan dengan kriteria verbal menentukan teknik relaksasi.
hasil : 2. Pantau tanda vital dan DJJ 2. Nyeri dapat meningkatkan
1. Pasien tidak berteriak saat nyeri 3. Bantu penggunaan teknik frekuensi pernafasan pasien
2. Pasien tidak mengeluh dengan proses pernapasan dan relaksasi 3. Teknik relaksasi menurunkan
persalinan 4. Berikan lingkungan yang intensitas nyeri pasien
3. Pasien tenang tenang 4. Lingkungan yang nyaman
4. Tanda-tanda vital dalam rentang 5. Anjurkan pasien berkemih 1-2 meningkatkan relaksasi pasien
normal, TD : 120/70 mmHg, N: 80 jam 5. Kandung kemih yang penuh
x/mnt, RR: 18 x/mnt, S: 36,5˚C dapat menekan uterus dan
terjadinya peningkatan rasa
nyeri/ketidaknyamanan pada
pasien
2 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan yang 1. Membina hubungan saling
dengan krisis situasional selama 1 jam ansietas pasien berkurang menenangkan percaya
atau hilang dengan kriteria hasil : 2. Menjelaskan prosedur 2. Kurang pengetahuan dapat
1. Pasien tenang persalinan dan menyatakan menambah kecemasan klien
3. Dapat menambah semangat klien
 2. Pasien dapat berkomunikasi dengan bahwa nyeri merupakan hal 4. Klien akan lebih mengerti dan
baik yang normal dalam persalinan memahami tentang persalinan
3. Memberikan support pada klien 5. Membuat klien lebih memahami
4. Komunikasi peran seperti dan dapat beradaptasi dengan
support perawatan secara verbal lingkungan tepat persalinan
dan non verbal
5. Orientasi klien ke lingkungan

5. Implemntasi & Evaluasi

No No Tanggal / Implementasi Evaluasi

dx jam
1 I 07.30 1. Mengkaji skala nyeri (skala 6) S : pasien mengatakan masih nyeri
08.00 2. Tanda-tanda vital (Td : 130/80 mmhg, N : 82 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 37,1˚C, O:
BJJ : 132 x/mnt) - Skala nyeri 6
3. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam (pasien kooperatif) - Pasien tampak meringis dan
4. Menganjurkan pasien untuk berkemih selama 1-2 jam berteriak
- Pasien berkeringat
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4.
No No Tanggal / Implementasi Evaluasi
dx jam
2 II 08.00 1. Menjelaskan prosedur persalinan dari kala 1 sampai 4 dengan bahasa yang S: pasien mengatakan cemas
sederhana berkurang
2. Memberikan support berupa motivasi pasien bisa melahirkan secara normal O:
08.30 3. Menjelaskan prosedur perpindahan pasien setelah mejalani proses persalinan - Pasien tampak lebih tenang
secara normal - Orientasi komunikasi baik
A: masalah ansietas teratasi
P: intervensi dihentikan
Kala II
1. Pengkajian
Keluhan utama : Nyeri
Riwayat penyakit sekarang :
Mulai tanggal 18 - 06 – 2019 jam 09.40 wib
Tanda : pembukaan lengkap, ibu merasakan ingin mengejan, kepala bayi
menonjol.
Lama kala II selama 15 menit dari pukul 09.40 sampai pukul 09.55
Upaya meneran / mengejan dengan cara dibimbing setelah 15 menit pasien
mengejan bayi lahir.
Keadaan psikologis : pasien tampak gelisah
Kebutuhan khusus klien : pasien mengeluh nyeri punggung dan pasien juga
tampak kelelahan selama mengejan.
Catatan kelahiran : bayi lahir pukul 09.55 wib jenis kelamin laki-laki dengan
berat 3000 gr, PB 46 cm APGAR score 1 menit pertama 8, 5 menit 10.
Maternal infant bonding : tidak dilakukan.
Pemerikasaan fisik :
konjungtiva an-anemis, tidak ada odem, crt <3 detik, gigi lengkap,
refleks menelan (+), JVP (-), payudara simetris, aerola bersih, putting
tenggelam, ASI (+), striae (+), linea nigra (+). Odem ekstermitas (-), varises
(-), refleks patela (+). Tanda-tanda vital (TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt,
RR : 20 x/mnt, S : 37,1˚C
Therapi : Infus RL drip oksitosi 30 tts/mnt
Pemeriksaan penunjang laboratorium : hb 10,2. Trombosit 184.000. hbsag
non-reaktif. Leukosit 10.300.

2. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : pasien mengeluh nyeri Kehamilan aterm Nyeri persalinan
Do :
- G1P0A0, hamil 40 minggu
 - Skala nyeri 8-9 Penurunan hormon esterogen
- Pasien tampak meringis dan progesteron
- HIS 30 detik 4 x 10 menit
- HIS kuat HIS

Kontraksi diagfragma pelvis

atau kekuatan mengejan

Penurunan kepala masuk

PAP

Nyeri

3. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1) Nyeri persalinan berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi
4. Intervensi

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri persalinan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan 1. Menentukan tingkat ketidak
berhubungan dengan selam 1 jam pasien dapat beradaptasi secara verbal maupun non- nyamanan pasien berguna untuk
tekanan mekanik pada dengan nyeri persalinan dengan kriteria verbal menentukan teknik relaksasi.
bagian presentasi hasil : 2. Pantau tanda-tanda vital 2. Nyeri dapat meningkatkan
1. Pasien tidak berteriak saat nyeri 3. Bantu penggunaan teknik frekuensi pernafasan pasien
2. Pasien tidak mengeluh dengan proses pernapasan dan relaksasi 3. Teknik relaksasi menurunkan
persalinan 4. Berikan lingkungan yang intensitas nyeri pasien
3. Pasien tenang tenang 4. Lingkungan yang nyaman
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal 5. Menganjurkan klien mengejan meningkatkan relaksasi pasien
TD : 120/70 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: saat kontraksi 5. Mengejan saat kontraksi
18 x/mnt, S: 36,5˚C 6. Kolaborasi dengan bidan untuk membantu pengeluaran bayi
proses persalinan 6. Membantu pengeluaran bayi
5. Implemntasi & Evaluasi

No No Tanggal / jam Implementasi Evaluasi

dx
1 I S : Pasien mengatakan nyeri
O:
1. Mengkaji skala nyeri wong beker (skala 6) - Skala nyeri 6
2. Tanda-tanda vital (td : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 37,1˚C, - Pasien tampak meringis dan
BJJ : 132 x/mnt) berteriak
09.40 – 09 55
3. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam. - Bayi lahir dengan BB 3000 gr PB
4. Menganjurkan untuk mengejan saat kontraksi 46 cm APGAR score 1 menit 8, 5
5. Kolaborasi dengan bidan untuk proses persalinan menit 10.
A : Masalah nyeri persalinan teratasi
P : Intervensi dihentikan.
Kala III
1. Pengkajian
Keluhan utama : Nyeri
Riwayat penyakit sekarang :
Mulai tanggal 18 - 06 – 2019 jam 09.55 wib
Lama kala III selama 5 menit dari pukul 09.55 wib sd pukul 10.00 wib
Kelahiran plesenta cara : penegangan tali pusat dan masasse fundus uteri
karakteristik utuh
Perdarahan selama melahirkan : ±200 cc
Koping terhadap perubahan yang ada : pasien merasa lega telah melewati
proses persalinan dan bayi selamat.
Kebutuhan khusus klien : -
Pengobatan : -
Pemerikasaan fisik :
konjungtiva an-anemis, tidak ada odem, crt <3 detik, gigi lengkap,
refleks menelan (+), JVP (-), payudara simetris, aerola bersih, putting
tenggelam, ASI (+), striae (+), linea nigra (+). Odem ekstermitas (-), varises
(-), refleks patela (+). Tanda-tanda vital (TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt,
RR : 20 x/mnt, S : 37,1˚C
Pemeriksaan penunjang laboratorium : hb 10,2. Trombosit 184.000. hbsag
non-reaktif. Leukosit 10.300.

2. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : pasien mengatakan haus Pengeluaran plasenta Risiko perdarahan
Do :
- Perdarahan pervagina sebanyak Penurunan hormon
±200 cc esterogen dan progesteron
- Tanda-tanda vital t TD : 130/80
mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 Hipotiseposterior
x/mnt, S: 37,1˚C
- Kontrakasi uterus baik Kontraksi uterus
3. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kontraksi uterus
4. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Kekurangan volume cairan ditandai dengan
berhubungan dengan keperawatan selama 30 menit 2. Anjurkan pasien untuk banyak peningkatan tanda-tanda vital pada pasien
kontraksi uterus risiko perdarahan dapat teratasi mengkonsumsi air mineral. terutama tekanan darah.
dengan kriteria : 3. monitor intake-output cairan 2. Menganjurkan pasien dengan banyak
1. Tanda-tanda vital dalam pasien. mengkonsumsi air mineral salah satu
rentan normal TD : 120/70 4. Kolaborasi dalam pemberian tindakan keperawatan untuk mengganti cairan
mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 18 cairan tubuh pasien.
x/mnt, S: 36,5˚C. 3. Menentukan kebutuhan cairan yang
2. Pasien tidak gelisah dibutuhkan pasien
3. Turgor kulit baik 4. Terapi cairan mengganti cairan tubuh
4. Kontraksi uterus baik
yang hilang
5. Implementasi & Evaluasi

No No Tanggal / Implementasi Evaluasi

dx jam
1 I 1. Mengukur tanda-tanda vital S : pasien mengatakan haus
TD: 130/80 mmHg N: 82 x/mnt O:
RR: 20 x/mnt S: 37,7˚C - Darah merembes pervagina
10.00 2. Menganjurkan pasien untuk banyak mengkonsumsi air mineral - Jumlah ±200 cc
3. Mencatat output perdarahan (±200 cc ) - Nadi cepat 82 x/mnt
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan (Ringen Laktat 30 tts/mnt) - Tekanan darah 130/80 mmHg
- Plasenta utuh & lengkap
- Kontraksi uterus baik
A : masalah risiko perdarahan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4.
Kala IV
1. Pengkajian
Keluhan utama : Nyeri luka jahitan
Riwayat penyakit sekarang :
Maternal infant bonding : -
Kontraksi uterus baik 1 jari di bawah pusat, perdarahan normal 50 ml
Pemerikasaan fisik :
konjungtiva an-anemis, tidak ada odem, crt <3 detik, gigi lengkap,
refleks menelan (+), JVP (-), payudara simetris, aerola bersih, putting
tenggelam, ASI (+), striae (+), linea nigra (+). Odem ekstermitas (-), varises
(-), refleks patela (+). Tanda-tanda vital (TD : 140/90 mmHg, N: 80 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 38˚C)
Pemeriksaan penunjang laboratorium : hb 10,2. Trombosit 184.000. hbsag
non-reaktif. Leukosit 10.300.

2. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : pasien mengeluh nyeri Insisi perineum Nyeri akut
Do :
- Skala nyeri 6 Kerusakan jaringan
- Pasien tampak meringis
- Uterus 1 jari di bawah pusat Inflamasi
- Kontraksi uterus baik
- Luka jahitan sebanyak 4 jahitan Reseptor bradikinin,
prostaglandin

Vasodilatasi, permeabilitas
vaskular ↑

Pembentukan edema

Tekanan jaringan ↑
 Persepsi nyeri
2 Ds : - Pengeluaran plasenta Risiko perdarahan
Do :
- Perdarahan sebanyak 50 ml Penurunan hormon
- Tanda-tanda vital TD : 140/90 esterogen dan progesteron
mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 20
x/mnt, S: 38˚C Hipotiseposterior
- Mata tampak cekung
Kontraksi uterus

3. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan perineum
2) Risiko perdarahan berhubungan dengan kontraksi uterus
4. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Kekurangan volume cairan ditandai
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam risiko perdarahan 2. Anjurkan pasien untuk dengan peningkatan tanda-tanda vital pada
kontraksi uterus dapat teratasi dengan kriteria : banyak mengkonsumsi air pasien terutama tekanan darah.
5. Tanda-tanda vital dalam rentan mineral. 2. Menganjurkan pasien dengan banyak
normal TD : 120/70 mmHg, N: 80 3. Monitor intake-output cairan mengkonsumsi air mineral salah satu
x/mnt, RR: 18 x/mnt, S: 36,5˚C. pasien. tindakan keperawatan untuk mengganti
6. Pasien tidak gelisah 4. Kolaborasi dalam pemberian cairan tubuh pasien.
7. Tidak terjadi penurunan berat badan cairan 3. Menentukan kebutuhan cairan yang
8. Turgor kulit baik dibutuhkan pasien
9. Kontraksi uterus baik 4. Terapi cairan mengganti cairan tubuh
yang hilang
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji derajat 1. Menentukan tingkat ketidak nyamanan
dengan kerusakan selama 1x24 jam pasien dapat ketidaknyamanan secara pasien berguna untuk menentukan teknik
jaringan perineum beradaptasi dengan nyeri persalinan verbal maupun non-verbal relaksasi.
dengan kriteria hasil : 2. Bantu penggunaan teknik 2. Teknik relaksasi menurunkan intensitas
1. Pasien tenang pernapasan dan relaksasi nyeri pasien
2. Ekspresi wajah pasien tidak 3. Berikan lingkungan yang 3. Lingkungan yang nyaman meningkatkan
meringis tenang relaksasi pasien
 3. Tanda-tanda vital dalam rentang 4. Anjurkan pasien untuk 4. Mobilisasi dini membantu pasien
normal, TD : 120/70 mmHg, N: 80 mobilisasi 2 jam pasca beradaptasi dengan nyeri pasca partus
x/mnt, RR: 18 x/mnt, S: 36,5˚C partus

5. Implentasi & Evaluasi

No No Tanggal / Implementasi Evaluasi

dx jam
1 I 10.50 1. Mengukur tanda-tanda vital S:-
TD: 130/80 mmHg N: 82 x/mnt O:
RR: 20 x/mnt S: 37,7˚C - Darah merembes pervagina 50 ml
2. Menganjurkan pasien untuk banyak mengkonsumsi air mineral - Nadi cepat 82 x/mnt
3. Mencatat output perdarahan (perdarahan normal ) - Tekanan darah 130/80 mmHg
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan (Ringen Laktat 20 tts/mnt) A : Masalah risiko perdarahan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4.
2 II S : pasien mengatakan nyeri luka
jahitan
1. Tanda-tanda vital (td : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 37,1˚C,
O : - Skala nyeri 5
BJJ : 132 x/mnt)
11.00 - Pasien tampak meringis
2. Mengkaji skala nyeri (skala 5)
- Nadi 82 x/mnt, TD 130/80 mmHg
3. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam.
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4.