LEMBAR KERJA

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

Nama : kurnia gemilang sakti
NIM : 1811604070

A. Pengkajian
1. IdentitasPasien
Nama : An. K
Umur : 2 tahun
Jeniskelamin : laki-laki
Agama : islam
Sukubangsa : jawa
Alamat : banyumas
No RM : 23455
Diagosa pre operasi : Cleft palato unilateral
Tindakan operasi : Palatoplasti
Tanggal operasi : 11 juni 2020
Dokter bedah : dr. k
Dokter anestesi : dr. l
2. Anamnesa
 a. Keluhan utama
 Setelah lahir terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut

b. Riwayatpenyakit sekarang
 Pasien datang ke Rumah sakit dengan keluhan bibir sumbing sejak lahir, pasien di diagnosa medis cleft palato
unilateral direncanakan pagi ini pukul 09.00 dilakukan palatoplasti.

c. Riwayatpenyakit dahulu
 Keluraga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai penyakit lain

d. Riwayatpenyakit keluarga
 Kelurga pasien mengatakan bahwa ayah pasien mempunyai riwayat terdapat celah di langit-langit mulut.

3. Pemerikasaan Fisik
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran : CM BB : 10 Kg
GCS : E4V5M6 TB : 75 cm
TD :- RR : 24 x/mnt
N : 100 X/mnt
b. StatusGeneralis
- Kepala : kepala mesocephal, rambut bersih berwarna hitam.
- Mata : konjungtiva palpebra anemis -/- , Sclera ikterus -/-, Pupil isokor
- Hidung : tidak ada sekret dan berfungsi dengan baik.
- Mulut : gigi lengkap, terdapat celah pada langit-langit mulut.
- Telinga : telinga berfungsi dengan baik
- Leher : simetris, tidak, terdapat pembesaran kelenjar tiroid
- Thoraks :
 Pulmo
Inspeksi: pengembangan dada kanan dan kiri sama
Palpasi: Tidak ada benjolan
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikuler
 Jantung
Inspeksi: Ictus Cordis (-)
Palpasi: pada dinding torak teraba kuat
 Perkusi: Batas-batasjantung normal adalah :
Batas atas : Normal(N=ICS II)
Batas bawah : Normal(N=ICS V)
Batas kiri : Normal(N=ICS V Mid ClavikulaSinistra)
Batas kanan : Normal(N=ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Auskultasi:
BJ I terdengar (tunggal, keras dan reguler)
BJ II terdengar (tunggal, keras dan reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), gallop rhythm (-), murmur(-)

 Abdomen
Inspeksi: abdomen :cembung, Massa / benjolan (-), kesimetrisan (-), Bayangan pembuluh darah vena (-)
Auskultasi: Bising Usus 8x/mnt
Palpasi: tidakadanyeri tekan, hepar tak teraba
Perkusi: Timpani
- Genetalia: tidak terpasang kateter dan normal
- Ekstremitas
 Atas: tangan tidak ada kelemahan otot, kekuatan kanan dan kiri
 sama, kiri terpasang infus mikro cairan RL 40 tpm,
 Bawah: Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur(-)
 Kekuatan otot : Tidak ada kelemahan otot
- Pemeriksaan Vertebrata

4. Psikologis : Pasien tampak menangis, gelisah dan tampak takut sebelum diberikan premedikasi.
5. Pemeriksaanpenunjang
a. Laboratorium: tanggal
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
creatinin 0,35 mg/dl,

hemoglobin 11,2 g/dl

natrium 140 mmol/l

kalium 4,5 mmol/l

klorida 106 mmol/l

AL 8250 /mmk

AT 307 rb/mmk

HbsAg NEGTAIF
 5. Diagnosis Anestesi

Diagnosa medis : cleft palato unilateral

Rencana operasi : palatoplasti

Status ASA : II

RencanaAnestesi :general anestesi dengan teknik Endotrakeal Tube non kinking no 3.

B. Persiapan penatalaksanaan anestesi

1. PersiapanAlat
Scope : Laringoscope, Stetoscope
Tubes : Endotrakheal Tube (ETT) (Non kinking, No 3)
Airway : Pipa orofaring / OPA atau hidung-faring/NPA
Tape : Plester untuk fiksasi dan gunting
Introducer : Mandrin / Stylet, Magill Forcep
 Conector : Penyambung antara pipa dan pipa dan peralatan anestesi.
Suction : Penghisap lendir siap pakai.
Mesin Anestesi

2. Persiapan obat

 Obat premedikasi : Midazolam 0,5

 Obat Pelumpuh otot : atracurium 2 mg.
 Obat sedasi : propofol 20mg,
 Obat Analgetik : Fentanyl 50 mcg, Ketoprofen 0,25 mg
 Obat emergency : sulfat atropin 0,5mg, dexamethasone 4 mg.
 Cairan infuse : Ringer Laktat

3. Persiapan pasien
Pasien puasa sejak jam 02.00

4. Penatalaksanaan anestesi
Pasien akan dilakukan general anestesi dengan teknik Endotrakeal Tube non kinking no 3.
C. Maintanance

Maintanance menggunakan:

- O2 : 2,5 lt/mnt, N2O: 1 lt/mnt dengan Sevo 2 %Vol

- Balance cairan:
• Kebutuhan cairan basal (M) = 2 x 10kg = 20cc
• PenggantiPuasa (PP) = 20 x 7 = 140cc
• Stress operasi (SO) = 4 x 10kg = 40cc
• Kebutuhan Cairan = Jam I : 20 + 70 + 40 = 130cc
Jam II : 20 + 35 + 40 = 95cc
Jam III : 20 + 35 + 40 = 95cc
Jam IV : 20 + 40 = 60cc

D. Monitoring SelamaOperasi(monitoring per 5 menit)

TD N2O+O2 Sevo
JAM N SpO2 RR Tindakan
(mmHg)
TD N2O+O2 Sevo
JA N SpO R Tindak
M 2 (mmH R an
g)
08.45 121 97% - 26x Pasiendipindahkan di meja operasi
 TD N2O+O2 Sevo
JAM N SpO2 RR Tindakan
(mmHg)
x/m /mn
nt t
08.55 110 98% - 24x Pasien diberikan obat premedikasi
x/m /mn
nt t
09.00 120 98% O2 : 2,5 liter 2% 24x Pasien diberikian preoksigenasi
x/m N2o : 1 /mn
nt ltr/mnt t
09.10 120 98% O2 : 2,5 liter 2% 24x Pasien dilakukan insisi
x/m N2o : 1 /mn
nt ltr/mnt t

E. PengakhiranAnestesi

Jam ekstubasi : 10. 50 WIB

Keadaan pasien : N : 105x/mnt, spo2 : 99%, RR: 22x/mnt, suhu : 35c

- Kulit teraba dingin

- Menggigil
- Suara nafas ronchi
- Pasien tampak lemas
- Kesadaran : somnolen
- Resiko jatuh : 22
Pemantauan di Recovery Room
Aldert/
Jam TD N SPO2 O2 RR Tindakan
Bromage Score
ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

A. Analisa Data
N Data Masalah Etiologi
o

Pre Anestesi

1 Ds Ansietas Ancamanpada status terkini

:ibupasienmengatakanbahwaanaknyabelumpernahmas
ukke RS.

Do :tampaktakut, cemas, gelisah, menangis, N:

121x/mnt; SpO2: 97%; RR : 26x/mnt.

Intra Anestesi

1 Ds : - ResikoPerdarahan Perdarahantindakanoperasi/pembedah

Do :Kehilangandarahsaatoperasi/pembedahan, an

kehilangandarah ±200, N: 105x/mnt; SpO2: 96%; RR :

25x/mnt.
 2 Ds : - Resiko perdarahan Efekanestesi, pembedahan di

Do :perdarahankarenapembedahan di ronggamulut, ronggamulut

kehilangandarah ±200cc, N: 105x/mnt; SpO2: 94%; RR :

25x/mnt.

Post Anestesi

1 Ds : - Hipotermi Mendapatpajananudaradingin,

Do :Kulitterabadingin, pasientampakmenggigil, suhu gangguantermogulasiefekanestesi

35ºC, suhuruangan 18oC.menggunakanselimut

2 Ds : - Hambatanmobilitasfis Efekanestesi, kondisiterkini

Do :Tampaklemas, kesadaransomnolen, risikojatuh 22, ik

N: 105 x/mnt; SpO2 : 99 %; RR: 22 x/mnt.

B. DiagnosaKeperawatan
1. Pre Anestesi
Ansietas berhubungan dengan stastus terkini tindakan operasi yang akan dilakukan ditandai dengan cemas dan
takut.
2. Intra Anestesi
- Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan operasi.
- Resiko aspirasi berhubungan dengan efek anestesi dan perdarahan di rongga mulut.

3. Post Anestesi
- Hipotermi berhubungan dengan pajanan dingin dangan gangguan termogulasi efek anestesi
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kondisi terkini post operasi.
C. RencanadanImplementasiKeperawatan
D. RencanadanImplementasiKeperawatan

RENCANA INTERVENSIKEPERAWATAN RASIONAL

NO DIAGNOSA TUJUAN

1 Pre anestesi Setelahdilakukantindaka 1. Kajitingkatansietas 1) Tingkat ansietasada 3

nkeperawatan 2. Jelaskan kejadian dengan - Ringan
Ansietas
anestesiselama.......2 menggunakan istilah dan ilustrasi - Sedang
jam....berkurang/hilangd 3. Dampingi klien dan perlihatkan rasa - Berat
engankriteria : empati untuk mengurangi rasa - Panik
cemas 2) Menggunakan ilustrasi ; boneka ;boneka
1. Rasa takutk lien
4. Bantu orang tua untuk mengatasi tangan; dan peralatan sederhana
menurun
ansietas anak 3) Selalu damping klien dengan
2. Klien tampaktenang
memberikan kenyamanan
dan kooperatif.
( komunikasiterapeutik)
3. Klien tidak tampak
4) Intervensi ini untuk membantu anak
cemas
mengatasi ansietas ( mis.,beri tindakan
4. TTV dalam rentan
kenyamanan, bina hubungan saling
normal
percaya, hilangkan khawatir orang tua ,
N : 70-100 x/menit
berikan informasi kepada orang tua)
RR : 20-25 x/menit
2 Intra anestesi Setelahdilakukantindaka 1. pantau status cairan 1) pantau cairan yang diberikan melalui
nkeperawatan 2. pantau area pembedahan infuse untuk deteksi dini kekurangan
- Resiko 3. berikanoksigensesuai program ciran memungkin kan intervensi untuk
anestesiselama....1
perdarahan mencegah syok karena perdarahan
jam.......berkurang/hilang 2) pemantauancermatmemungkinkandetek
dengankriteria : sidinikompilkasiperdarahan
3) penurunan volume
1. Meminimalkan darahmenyebabkanpenurunankadaroksig
episode perdarahan en yang beredar
2. Tidak ada tanda dan
gejala perdarahan

-resiko aspirasi Setelahdilakukantindaka 1. Pantautanda-tandaaspirasi 1) pantau tanda tanda aspirasi (mis.,

nkeperawatan 2. Pantautingkatkesadaran muntah) untuk mengetahui apakah
anestesiselama....1 :reflekbatuk, benar terjadi aspirasi.
jam.......berkurang/hilang reflekmuntah,kemampuanmenelan. 2) tingkat kesadaran pasien untuk
dengankriteria : 3. Pantaubersihanjalannapasdan mendeteksi dini resiko terjadinya aspirasi
status paru. 3) bersihan jalan napas untuk menentukan
1. Tidak ada secret
kepatenan napas
2. Bunyiparubersih.
3. Tonus otot yang
adekuat.
3. Post anestesi Setelahdilakukantindaka 1. Berikanselimutkepadaklien 1) Selimutuntukmembantumenghangatkant
nkeperawatan 2. Pantautandatanda vital ubuhpasien
-hipotermi
anestesiselama....1x24 3. Peliharasuhu/temperaturlingkungan 2) Monitor TTV
jam.......berkurang/hilang sekitar/ ruangan untukmengetahuikeadaanpasiendansuhu
dengankriteria 4. Berikancairanintravena/transfusi tubuhpasien
yang Hangat (Pasang Blood 3) Perhatikantemperaturruanganbiasanyaru
1. Suhutubuhdalamrent
Warmer ) ang OK terpasang AC yang
an normal(36,7ᵒC-
bisamemungkinkanpenyebabpasienmen
37,5ᵒC)
ggigil
2. Tidakadaperubahanw
4) Penghangattransfusisupayacairaninfus
arnakulitdantidakada
yang masukdalamtubuhhangat
rasa pusing
3. Tidakada rasa
1. Memeriksa keadaan umum klien untuk
menggigildanakral
menentukan bagaimana kondisi klien
normal 1. Pantau keadaan umum
saat ini apakah sudah stabil atau
klien
belum.
2. Kaji skala resiko jatuh dengan
-hambatan 2. Skala humpty dumptybisa menentukan
Setelahdilakukantindaka humpty dumpty
mobilitas fisik skala resiko jatuh pada anak
nkeperawatan 3. Kajikemampuanpasiendalamm
3. Mengetahuikemampuanklienuntukmo
anestesiselama....1x24 obilisasi
bilisasi
jam.......berkurang/hilang 4. Lakukanmobilisasiprogresifpad
dengankriteria aklien
- Klien tidak tampak 4. Menambahkemampuanmobilitasklien
lemas dan kesadaran
composmetis

- Menunjukkan
peningkatan
kemampuan
mobilitas
- Klienmampubergerak
denganmudah
- Skala resiko jatuh
klien menurun
E.
F. ImplementasidanEvaluasiKeperawatan
TANGGAL DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
WAKTU KEPERAWATAN
Pre Operasi

Kamis, 16 Ansietas 1. Mengkaji tingkat ansietas Subjek :

april 2020
- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum
08.45 kurnia
pernah masuk ke RS
Objek :

- Tampak takut, cemas, gelisah dan menangis

- N : 121x/menit
- SPO2 : 97%
- RR : 26x/menit
Analisis :

Ansietas belum teratasi

Planning : Melakukan komunikasi teraupetik

Subjek :
08.50 2. Menjelaskan kejadian dengan - Pasienmengatakan rasa takut berkurang
menggunakan istilah dan ilustrasi Objek :

kurnia - Pasien terlihat adanya peningkatan

kenyamanan psikologis dan fisiologis.
- N : 118x/menit
- SPO2 : 98%
- RR : 26x/menit
Analisis :

Ansietas teratasi sebagian

Planning :

Gunakan alat peraga seperti boneka

Subjek :
09.05 3. Mendampingi klien dan perlihat kan rasa
 empati untuk mengurangi rasa cemas - Pasien mengatakan sudah tidak merasa cemas
4. Membantu orang tua untuk mengatasi Objek :
ansietas anak
- Pasientampak tenang dan sudah tidak gelisah
- N : 115x/menit
kurnia
- SPO2 : 98%
- RR : 26x/menit
Analisis :

Ansietas teratasi

Planning :

Dampingi klien dengan memberikan kenyamanan

Intra Operasi

Kamis, 16 ResikoPerdarahan 1. Memantau status cairan Subjek : -

april 2020
Perawat Objek :
09.20
- Kehilangan darah saat operasi/pembedahan
 gemilang - Kehilangan darah ± 200
- N : 105x/menit
- SPO2 : 96%
- RR : 25x/menit
Analisis :

Resiko perdarahan belum teratasi

Planning :

Pantau cairan yang diberikan melalui infus untuk

mencegah terjadinya syok karena perdarahan

09.30 Subjek : -
2. Memantau area pembedahan
Objek :
gemilang
 - N : 109x/menit
- SPO2 : 97%
- RR : 25x/menit
Analisis :

Resiko perdarahan teratasi sebagian

Planning :
09.40
3. Memberikan oksigen sesuai program
Lakukan pemantauan cermat
gemilang

ResikoAspirasi

Subjek : -

09.30 Objek :
1. Memantau tanda-tanda aspirasi
- N : 110x/menit
 - SPO2 : 98%
sakti - RR : 25x/menit
Analisis :

Resiko perdarahan teratasi

Planning :

Berikan oksigen agar tidak terjadi penurunan kadar

oksigen

Subjek : -

Objek :
09.45
2. Memantau tingka kesadaran :reflek - Perdarahan karena pembedahan di rongga
batuk, reflek muntah,kemampu an mulut
 menelan. - Kehilangan darah ± 200 cc
- N : 105x/menit
sakti - SPO2 : 94x/menit
- RR : 25x/menit
Analisis :

Resiko aspirasi belum teratasi

Planning :

Pantau adanya tanda aspirasi seperti muntah

Subjek : -

Objek :

09.50
- N : 109x/menit
3. Memantau bersihan jalan napas dan
- SPO2 : 96x/menit
status paru.
- RR : 25x/menit
 Analisis :
sakti
Resiko aspirasi teratasi sebagian

Planning :

Pantau tingkat kesadaran pasien untuk mendeteksi

resiko terjadinya aspirasi

Subjek : -

Objek :

- N : 110x/menit
- SPO2 : 98x/menit
- RR : 25x/menit
 Analisis :

Resiko aspirasi teratasi

Planning :

Pantau bersihan jalan napas

Kamis, 16 Hipotermi 1. Memberikan selimut kepada klien Subjek :

april 2020 (Post Anestesi) Perawat
-Pasien mengatakan kedinginan
12.00
rudi Objek:

-Kulitterabadingin, pasientampakmenggigil, suhu

35ºC
- Selimutsudahterpasang

Analisis :

-HipotermiBelumteratasi
 Planning :

Pantau TTV mengatursuhusekelilingpasien

Subjek :

12.30 2. Memantau tanda tanda vital Pasienmengatakandingin

3. Memelihara suhu/temperature
lingkungan sekitar/ ruangan Objek:

Kulitterabadingin, pasienmengigilberkurang
rudi
Analisis :

Hipotermiteratasisebagian
 Planning :

PemasanganBlood Warmer padacairaninfuspasien

Subjek :

4. Memberikan cairan intravena/transfuse Pasien mengtakan sudah merasa hangat

12.40 yang Hangat (Pasang Blood Warmer )
Objek:

rudi Pasien Tidak menggigil dan akral normal

Analisis :

Hipotermiteratasi
 Planning :

Pantau TTV pasien

Subjek :

Objek:
1. Memantau keadaan umum klien
Hambatan Mobilitas Tampak lemas, kesadaran somnolen, risiko jatuh 22,

14.00 Fisik N: 105 x/mnt; SpO2 : 99 %; RR: 22 x/mnt.

rudi
Analisis :

Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

Planning :
 Mengkaji skala resiko jatuh dengan humpty dumpty
dan kemampuan pasien dalam mobilisasi

Subjek :

Objek:
2. Mengkaji skala resiko jatuh dengan
humpty dumpty -Tampaklemas, kesadaransomnolen, risikojatuh 22,

3. Mengkajikemampuanpasiendalammobili N: 105 x/mnt; SpO2 : 99 %; RR: 22 x/mnt.

14.30 sasi. - pengkajian humpty dumpty
termasukResikotinggijatuh
rudi
 Analisis :

Hambatanmobilitasfisikbelumteratasi

Planning :

Pantau TTV mengatursuhusekelilingpasien

Subjek :

4. Melakukanmobilisasiprogresifpadaklien Objek:

-Tampaklemas, kesadaransomnolen, risikojatuh 22,

rudi
N: 105 x/mnt; SpO2 : 99 %; RR: 22 x/mnt.
15.30
- Telah di
programkanmobilisasiprogresisecararutinuntukpasie
n
Analisis :

Hambatanmobilitasfisikteratasisebagian

Planning :

Pantau TTV pasien