AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM D-III KEPERAWATAN

Jl. KH. Rosyid KM 5 Ngumpakdalem Dander – Bojonegoro

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa : Yeni Sulistyaningsih

NIM : 17001018
Tanggal Praktek : 17 juni 2019
Ruangan : Janntung
Tanggal Pengkajian : 18 juni 2019
Tanggal MRS : 18 juni 2019

1. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. Y No. Reg : 58 83 28
Nama Panggilan : Yatini
Umur / Tanggal Lahir : 67 TH/ 31-12-1951
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak sekolah
Diagnosa Medis : Decompensasi cordis

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan sesak nafas

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sudah kurang lebih seminggu Ny. Y mengeluhkan sesak nafas, tetapi Ny. Y tidak
mau di periksakan oleh keluarga, pada hari selasa 18 juni 2019 Ny. Y merasakan
sesak yang tidak seperti biasanya (lebih parah) , dan keluargapun mengetahui hal
itu, Ny. Y langsung di bawa ke IGD RSUD Soesodoro Djatikoesoemo
Bojonegoro

4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

6. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

b. POLA ELIMINASI

c. POLA ISTIRAHAT/TIDUR

d. POLA AKTIVITAS KERJA DAN LATIHAN

e. POLA KEBERSIHAN DIRI

f. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

g. POLA NILAI/KEYAKINAN

h. POLA KOPING (PENANGANAN STRES)

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

9. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. SUHU TUBUH :
b. DENYUT NADI :
c. TENSI DARAH :
d. RESPIRASI :
e. TB/BB:

10. PEMERIKSAAN FISIK (Diutamakan pada system terganggu sesuai dengan

penyakit)
a. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
- Rambut/Kulit Kepala

- Mata

- Hidung

- Telinga

- Mulut/Bibir/Gigi

b. PEMERIKSAAN INTEGUMEN/KULIT/KUKU

c. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK (bila diperlukan)

d. PEMERIKSAAN THORAX/PARU
INSPEKSI :
PALPASI :
PERKUSI :
AUSKULTASI :

e. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI :
PALPASI :
PERKUSI :
 AUSKULTASI :

f. PEMERIKSAAN PUNGGUNG
INSPEKSI :
PALPASI :
PERKUSI :
AUSKULTASI :

g. PEMERIKSAAN ABDOMEN
INSPEKSI :
PALPASI :
PERKUSI :
AUSKULTASI :

h. PEMERIKSAAN KELAMIN DAN SEKITARNYA (bila diperlukan)

Genetalia :

Anus :

i. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

j. PEMERIKSAAN MUSCULOSKELETAL

k. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

l. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

m. TERAPI MEDIS

n. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA

Bojonegoro, .....................................
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. Y

Umur : 67 Tahun/ 31-12-1951
No. Register : 58 58 28
DATA KEMUNGKINAN TANDA
NO MASALAH
SUBYEKTIF/OBYEKTIF PENYEBAB TANGAN
1 Ds ; pasien mengeluhkan sesak Peradangan dan Penurunan
Do ; - Perubahan frekuensi irama penyakit curah
jantung Brakikardi miokardium jantung
-Dispenea
-terdapat odem Kerusakan serabut
-kulit lembab jantung
TTV
-Td=150/100 Mmhg
Penurunan
-RR=29x/menit kontraksi jantung
-Nadi=102x/menit
-Suhu=36,2 c
-Spo2=98% Penurunan curah
jantung

2 Ds ; Pasien mengataakan sesak Ventrikel kiri Pola

nafas Napas
Do ; Posisi tubuh pasien Tidak
menggunakan alat bantu pernafasan Tidak mampu evektif
TTV memompa darah
dari paru
-Td=150/100 Mmhg Pola napas
-RR=29x/menit tidak evektif
-Nadi =102x/menit Peningkatan
-suhu=36,2 tekanan sirkulasi
-Spo2=98% paru

Pertumbuhan
tekanan cairan
alveoli

Dispnea
3 Ds : Pasien mengatakan jika Penurunan kontrak Intoleransi
filitas jantung
beraktifitas berlebihan sesak aktivitas
Do : - Aktivitas masih di bantu oleh
keluarga Penurunan curah
- Sesak bila digunakan jantung
aktivitas yang berlebihan
-Td=150/100 Mmhg Lemah
-RR=29x/menit
-Nadi =45x/menit
-suhu=36,2 c0 Gangguan aktivitas
-Spo2=98%
Intoleransi aktivitas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y

Umur : 67 Tahun/ 31-12-1951
No. Register : 58-83-28
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 18 Juni Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup
2019 Ds : Pasien mengeluhkan sesak
Do : - Perubahan frekuensi irama jantung
- Dispnea
- Penurunan nadi perifer
- Terdapat odem
- Kulit lembab
- TD : 150/90 mmHg Spo2 : 98%
RR : 29 x/menit (menggunakan nasal kanul 4 Lpm)
Nadi : 102 x/menit Suhu : 36,20C

2 18 Juni Pola nafas tidak evektif b/d Hiperventasi

2019 Ds : Pasien mengatakan sesak nafas
Do : - Pasien menggunakan alat bantu oksigen/pernafasan
- TD : 150/100 mmHg Spo2 : 98%
RR : 29 x/menit (menggunakan nasal kanul 4 Lpm)
Nadi :102 x/menit Suhu : 36,20C

3 18 juni Intoleransi aktivitas b/d tirak baring atau imobilitas fisik

2019 Ds : Pasien mengatakan jika beraktivitas berlebihan sesak
Do : - Aktivitas di bantu oleh keluarga
- TD : 150/100 mmHg Spo2 : 98%
RR : 29 x/menit (menggunakan nasal kanul 4 Lpm)
Nadi :102x/menit Suhu : 36,20C
 RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Nama Pasien : Tn. Y

Umur : 67 Tahun/ 31-12-1951
No. Register : 58-58-94
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1 Penurunan curah jantung b/d
perubahan volume sekuncup
Setelah dilakukan 1. Kaji adanay nyeri 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan dada seberapa nyeri yang
1x24 jam efektivitas 2. Kaji adanya timbul dan berapa
jantung, TTV dengan distritmia jantung lama
KH : 3. Kaji adanya 2. ICS 1 dan ICS2
1. TTV dalam batas perubahan tekanan mungkin lemah karena
normal (TD, Noch, darah menurunnya pompa
RR) 4. Kaji balance cairan darah. Irama gallop
2. Dapat mentoleransi 5. Anjurkan untuk umum (ICS 3 dan ICS
aktivitas tidak ada menurunkan stresor 4) dihasilkan sebagai
kelelahan 6. Kolaborasi aliran darah kedalam
3. Tidak ada adema dan pemberian obat dan serambi yang distensi
tidak ada asitas dosis dengan dokter 3. Pada GK dini sedang
4. Tidak ada penurunan atau kronis TD dapat
kesadaran meningkat sehubungan
SVR
4. Ginjal berespon untuk
menurunkan curah
jantung dengan
menahan cairan dan
natrium haluan urine
biasanya menulis tetapi
dapat meningkat pada
malam hari
5. Dapat menunjukkan

2 Pola nafas tidak efektif Hipervensi lagi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV (tanda-
tindakan keperawatan tanda vital)
1x24 jam diharapkan pola 2. Monitor sianosis
nafas tidak efektif dengan 3. Monitor pola nafas
KH : abnormal + catat adanya
1. RR normal (24 suara tambahan
x/menit) 4. Anjurkan pasien untuk
2. Tidak ada dispnea mempertahankan posisi
3. Irama nafas dalam semi fowler
rentang normal 5. Edukasi kepada pasien
dan keluarga tentang
pentingnya menjaga
posisi semi fowler
6. Kolaborasi dengan
tenaga medis / rehabilitas
medik dalam
tidak ada kuatnya
perjusi serebal
sekunder terhadpa
penurunan curah
jantung
6. Dapat menentukan
obat dan dosis yang
tepat
1. Untuk mengetahui adanya
perubahan TTV
2. Untuk mengetahui adanya
sianosis atau tidak
3. Untuk mengetahui Suara
nafas abnormal
4. Untuk memmbantu
memaksimalkan ekspensi
paru dan menurunkan
upaya pernapasan
5. Untuk memaksimalkan
ekspensi paru dan pasien
mengerti tentang menjaga
posisi
6. Untuk menentukan terapi
yang akan diberikan

3 Intoleransi aktivitas b/d tirah baring Setelah dilakukan
atau mobilitas tanpa menggunakan alat tindakan keperawatan
bantu 3x24 jam diharapkan
dapat beraktifitas mandiri
dengan KH :
1. Semua aktivitas tidak
dibantu oleh keluarga
2. Mampu berjalan
kekamar mandi sendiri
3. Mampu berpindah
atau beraktivitas tanpa
menggunakan alat
bantu
merencanakan program
terapi yang tepat
1. Monitor respon fisik, 1. Membantu pasien
sosial, spiritual untuk memilih
2. Anjurkan kepada pasien kemampuan fisik
untuk melakukan psikologi dan sosial
pergerakan kecil (mika 2. Untuk melatih aktivitas
miki) kecil
3. Edukasi kepada pasien 3. Agar pasien tidak
dan keluarga tentang melakukan aktivitas
aktivitas berlebih yang yang berlebih
menyebabkan kelelahan 4. Membantu pasien
4. Bantu klien untuk beraktivitas sesuai
mengidentifikasikan kemampuan pasien
aktivitas yang mampu 5. Untuk mengetahui
dilakukan peningkatan
5. Evaluasi peningkatan decompensasi jantu
intoleransi aktivitas ngpada kelebihan
6. Kolaborasi dengan aktivitas
tenaga medis dalam 6. Membantu pasien
merencanakan terapi untuk memilih
yang tepat aktivitas
 LEMBAR PELAKSANAAN

Nama Pasien : Ny.. Y

Umur : 67 Tahun /31-12-1951
No. Register : 58.83.28
RESPON
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI
PASIEN
1 Selasa18 Penurunan curah jantung b/d perubahan
juni 2019 volume sekuncup
19.00 1. Mengkaji tanda tanda vital
H : TD : 150/100 mmHg Kooperatif
RR : 29x/menit
Suhu : 36,20C
Spo2 : 98%
Nadi : 102 x/menit
19.30 2. Memberikan O2 nasal 4 Lpm Kolaboratif
H : Pasien merasa lebih nyaman dan
nafas teratur
20.00 3. Memberikan obat furosemide 20mg
H : Obat masuk sesuai dosis yang Kolaborasi
dianjurkan
21.15 4. Memberikan terapi nafas dalam untuk Kooperatif
menghilangkan stres
H : Pasien merasa lebih rileks
5. Mengkaji balance cairan
11.30 H: -325

2 Selasa 18 Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi Kolaborasi

juni 2019 1. Memastikan O2 kanul nasal terpasang
11.00 tepat 4 Lpm
H : Pasien merasa lebih nyaman dan
13.00 nafas teratur Kooperatif
2. Memposisikan pasien semi fowler
13.23 H : Pasien tampak lebih nyaman Kooperatif
3. Membatasi pengunjung
H : Pasien bisa bernafas dengan lega. Kolaborasi
13.30 4. Memberikan obat furosemide mg
H : Obat yang masuk sesuai dosis yang
diberikan oleh dokter Kooperatif
5. Memberikan terapi nafas dalam untuk
menghilangkan stress
14.30 H : Pasien merasa tenang.
6. Memberikan terapi nebul
combivent Kolaborasi
14.30 H: pasien lebih nyaman
3 Rabu 19 19.00 Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi Kooperatif
juni 2019 1. Memberikan nasal kanul 4 Lpm
H : Panen mirasa nyaman bisa bernafas Kooperatif
dengan lega
2. Memposisikan pasien semifowler
H : Pasien tampak merasa nyaman
3. Membatasi pengunjung pasien
14.35 H : Pasien bisa bernafas dengan lega
dan bisa beristirahat
Kooperatif
4 Rabu 19 Intoleransi aktivitas b/d tirah baring atau
juni 2019 15.00 imobilitas
1. Melihat ekspresi wajah pasien saat
beraktivitas Kooperatif
H : Pasien tidak menahan rasa sakit jika
dilihat dari ekspresi pasien
15.10 2. Membantu pasien untuk mengetahui
aktivitas apa saja yang mampu
16.30 dilakukan Kooperatif
H : Setiap 15 menit sekali pasien bisa
duduk dan bisa mika miki Kolaborasi
3. Memberikan motivasi kepada pasien
H : Pasien termotivasi untuk bergerak
4. Merencanakan program terapi yang
tepat untuk pasien dengan tenaga
rehabilitas medis
09.00 H : Pasien menaati program terapi yang
diberikan

5 Kamis 20 Penurunan curah jantung b/d perubahan

juni 2019 volume sekuncup
1. Mengkaji TTV Kooperatif
09.15 H : TD : 130/80 mmHg
RR : 24 x/menit
Suhu : 360C
Spo2 : 98%
Nadi : 96 x/menit
09.20 2. Memastikan O2 terpasang dengan tepat kolaborasi
H : Pasien sudah merasa nyaman untuk
nafasnya
12.00 3. Memberikan penjelasan tentang fungsi kooperatif
H : Pasien mentaati atau menerima
penjelasan yang diberikan dan
mengerti
12.30 4. Memberikan obat furosunide 20mg kolaboratif
 H : Obat masuk sesuai dengan dosis
pasien lebih nyaman

6 Kamis 20 09.15 Pola nafas tidak efektiv b/d hiperventilasi

juni 2019 1. Memastikan oksigen sesuai dosis yang
di berikan
H : Pasien merasa nyaman dan dosis
tepat
09.15 2. Memposisikan pasien semi fowler
H : Pasien tempat merasa nyaman
14.00 3. Membatasi pengunjung
H : Pasien bisa bernafas dengan lega
dan beristirahat dengan nyaman

7 Kamis Intoleransi aktivitas b/d tirah baring atau

20 juni imobilitas
2019 09.20 1. Melihat ekspresi pasien saat kooperatif
beraktivitas
H : Pasien tidak menahan rasa sakit jika
dilihat dari ekspresinya
2. Membantu pasien untuk mengetahui Kolaborasi
aktivitas apa saja yang mampu di
lakukan
H : Setiap 15 menit sekali mika miki

16.30 3. Memberikan motivasi kepada pasien Kooperatif

H : Pasien termotivasi untuk bergerak
4. Merencanakan program terapi yang
tepat untuk pasien dengan tenaga Kolaboratif
rehabilitas medis
H : Pasien mentaati program terapi
yang diberikan

8 Kamis Penurunan curah jantung b/d perubahan

20 juni volume sekuncup
2019 09.11 1. Mengkaji TTV
H : TD : 130/80 mmHg kooperatif
RR : 24 x/menit
Suhu : 360C
Spo2 : 98%
Nadi : 96 x/menit

10.25 2. Monitor atau memberikan O2 nasal kooperatif

kanul 3 Lpm
 H : Pasien sudah merasa nyaman untuk
nafasnya

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. Y

Umur : 67 Tahun/ 31-12-1951
No. Register : 58-83-28
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL EVALUASI
1 Penurunan curah jantung b/d 18 Juni S : Pasien mengatakan sesak
perubahan volume sekucup 2019 nafas
O : TD : 120/80 mmHg
RR : 26 x/menit
Nadi : 45 x/menit
Suhu : 35,60C
Spo2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2 Pola nafas tidak efektif b/d 18 Juni S : Pasien mengatakan sesak

hiperventilasi 2019 nafas
O : Ekspresi pasien tampak
kelelahan saat beraktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 Intoleransi aktivitas b/d tirah 18 juni S : Pasien mengatakan sesak

baring aktivitas 2019 nafas saat digunakan aktivitas
O : - Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga
- Sesak bila digunakan
aktivitas yang
berlebihan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4 Penurunan curah jantung b/d 19 juni S : Pasien mengatakan masih
penurunan volume sekuncup 2019 sedikit sesak nafas tapi
berkurang
O : TD : 140/90 mmHg
RR : 27 x/menit
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 360C
Spo2 : 96%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

5 Pola nafas tidak efektif b/d 19 juni S : Pasien mengatakan sesak

hiperventilasi 2019 nafas berkurang
O : Ekspresi pasien sudah tidak
merasa kelelahan saat
beraktivitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

6 Intoleransi aktivitas b/d tirah 20 Juni S : Pasien mengatakan sesak

baring aktivitas 2019 nafas berkurang saat aktivitas
O : Aktivitas pasien sebagian
masih dibantu oleh keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

7 Penurunan curah jantung b/d 20 Juni S : Pasien menyatakan sudah

penurunan volume sekuncup 192019 lumayan mendingan sesaknya
O : TD : 130/80 mmHg
RR : 24 x/menit
Nadi : 96x/menit
Suhu : 360C
Spo2 : 98%
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

8 Pola nafas tidak efektif b/d 20 Juni S : Pasien mengatakan sudah

hiperbentilasi 192019 tidak sesak nafas
O : Ekspresi pasien sudah biasa
saja saat beraktivitas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

9 Intoleransi aktivitas b/d tirah 23 Mei S : Pasien mengatakan mudah

baring aktivitas 2019 tidak sesak bila digunakan
aktivitas
 O : Aktivitas pasien sudah tidak
dibantu oleh keluarga
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

E VALUAS I

1. Evaluasi Formatif
Nama Pasien : Tn. Y
Umur : 63 Tahun
No. Register : 58-58-94
No
Dx
Tanggal 19 juni 2019 Tanggal 20 juni 2019 21 juniTanggal Tanggal
Ke
p
1 S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan
sesak nafas masih sedikit sesak sudah lumayan
O : TTV tapi berkurang mendingan
TD : 150/100 O : TTV sesaknya
mmHg TD : 140/90 mmHg O : TTV
RR : 29 x/menit RR : 27 x/menit TD : 130/80 mmHg
Nadi : 102 x/menit Nadi : 108 x/menit RR : 24 x/menit O:
Suhu : 36,20C Suhu : 360C Nadi : 96 x/menit
Spo2 : 98% Spo2 : 96% Suhu : 360C
A : Masalah belum A : Masalah teratasi Spo2 : 98%
teratasi sebagian A : Masalah teratasi
P : Intervensi
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi A:
dilanjutkan dihentikan

2 S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan

sesak nafas sesak nafas sudah tidak sesak
O : Ekspresi pasien berkurang nafas
tampak kelelahan O : Ekspresi pasien O : Ekspresi pasien P:
saat Sudah tidak merasa terlihat tidak terlihat
beraktivitas kelelahan saat kelelahan saat
beraktivitas beraktivitas
A : Masalah belum A : Masalah teratasi
 teratasi sebagian A : Masalah teratasi
P : Intervensi P : Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan P : Intervensi
dihentikan

3 S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan

sesak nafas bila sesak nafas sudah tidak sesak
digunakan aktivitas berkurang bila
O :- Aktivitas pasien di saat aktivitas digunakan aktivitas
bantu oleh O : Aktivitas pasien O : Aktivitas pasien
keluarga sebagian masih di sudah
- Sesak bila bantu oleh keluarga tidak dibantu oleh
digunakan keluarga
aktivitas yang
berlebihan A : Masalah teratasi
A : Masalah belum sebagian A : Masalah teratasi
teratasi P : Intervensi
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi
dilanjutkan dihentikan

2. Evaluasi Sumatif

SUMARRY