Nama : Bayu Destiawan | 201510330311097

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An.N Usia : 3 tahun 7 bulan

Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Periksa : 15 Desember 2019

SUMMARY OF DATA CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien - Perempuan, 1. Kejang 1. Kejang (-) - MRS - Keluhan -Menjelaskan kepada
Nama : Anak N 3 tahun 7 Demam Demam - IV line pasien pasien dan keluarganya
JK : Perempuan bulan Kompleks D5 1/4 NS - TTV tentang kondisi pasien
Usia : 3 tahun 7 bulan - Hipertermi (KDK) 1500cc /24 jam
- Kejang (18 tpm) -Menjelaskan kepada
Anamnesis berulang < - Santagesik pasien dan keluarga
Keluhan Utama: 24 jam inj tentang pemeriksaan
Post. Kejang - Kejang < - Ranitidin inj yang dilakukan
15 menit 2x20 mg,
RPS: - Kejang - Probiotik PO -Menjelaskan kepada
- Post. Kejang di fokal 1x1 pasien dan keluarga
rumah sebanyak 2x - Mata tentang terapi yang
- Kejang ± 3 menit melirik saat Profilaksis : diberikan
- Kejang ext. inf kejang - Diazepam
dahulu kemudian - Kejadian rektal 10 mg -Menjelaskan kepada
ext. sup ulangan atau pasien dan keluarga
- Terakhir kejang tahun 2016 - Diazepam tentang dosis, sediaan
jam 00.00 - Ibu pernah PO 4 mg 3x1 dan cara pakai obat yang
- Mata melirik ke sakit yang akan diberikan
atas saat kejang sama saat Rumatan
- Bibir sianosis kecil Jk.Pjg : -Menjelaskan kepada
- Extremitas sup. - As.Valproat pasien dan keluarga
dan inf. pucat PO 150 mg tentang prognosis pasien
- Kejang pertama 3x1
ba’da maghrib ± 1 -Menjelaskan kepada
menit pasien dan keluarga agar
- Demam sejak pasien lebih banyak
minggu pagi, mengkonsumsi makanan
Temp. 39℃ bernutrisi
 - Batuk (-) Pilek (-) - Perempuan, 2. ISK -UL (pancar - Cefotaxim - Keluhan -Menjelaskan kepada
Sesak (-) 3 tahun 7 tengah) inj 650 mg pasien pasien untuk lebih
- Mual Muntah (-) bulan -Aspirasi diberikan - Hasil menjaga kebersihan diri
- Diare (-) lendir (-) - Hipertermi suprapubik tiap 8 jam, UL
darah (-) - BAK (invasive) selama 2-4 (pancar
- Belum BAB sejak Sering -DMSA hari tengah)
2 hari yll - UL : 1+ - Hasil
- BAK agak sering, Kokus aspirasi
anyang-anyangen suprapubic
(-) - Hasil
- Ma/Mi dbN DMSA

RPD:
- Dulu pernah seperti
ini, tahun 2016 - Perempuan, 3. Konstipasi (-) - Dulcolax - Keluhan
- Kejang 3x, Temp. 3 tahun 7 Supp 5 mg, pasien
37℃ bulan 1x1
- R. Asma (-) - BAB (-)
- R. Alergi (-) sejak 2 hari
yll
RPK:
- Ibu sempat sakit
seperti ini juga saat
kecil, namun lebih
parah
- Epilepsi (-)

R. Pengobatan:
- Tempra (diberikan
jam 19.00)

RPSos :
- Sekolah PAUD
- Aktif, suka
bermain dengan
teman
- Makan dan minum
baik
 - Air minum dari
galon atau kemasan
- Suka makan buah
- Suka makan Ice
Cream 3x1 hari,
sering
- Suka minum susu
kemasan
- Suka ngemil wafer
dan biskuit

R. Imunisasi :
- Lengkap, di
posyandu dan
dokter

R. Persalinan :
- Cukup bulan
- SC, Kontraksi (-)
- BBL : 3,5 Kg
- PB : 50 cm
- Anak ke-3

R. Tumbang :
- dbN, usia 9 bulan
(berdiri
berpegangan,
memegang
mainan)

R.Nutrisi :
- Makan bubur halus
sejak usia 6 bulan
- Makan nasi tim
dan sop sejak 8
bulan
- ASI 2 tahun
 - Susu Formula
mulai usia 8 bln
bersamaan dengan
ASI

Pemeriksaan fisik
Status Generalis :
- KU : Compos
Mentis
- GCS : 4.5.6
- BB : 13 Kg
- TB : 98 cm
- T : 39,4℃
- N : 148x/menit
- RR : 30x/ menit
- SpO2 : 98%
- CRT : <2 detik
- Akral HKM

Status Gizi:
- BB/U: 13kg/3 tahun 7
bulan : -2 s.d +2 SD (Gizi
baik)
- TB/U: 98 cm/3 tahun 7
bulan: -2 s.d +2 SD
(normal)
- BB/TB: 13 kg/98 cm: -2
s.d +2 SD (normal)

Status Lokalis :
- Kepala/Leher :
dbN
- Thorax : dbN
- Abdomen : dbN
- Extremitas : dbN
Pemeriksaan penunjang
Lab :
- Darah Lengkap :
Hb : 11,7 g/dl
Eritrosit : 4,32 juta/cmm
Hematokrit : 35 %
MCV : 81
MCH : 27,1
MCHC : 33.4
Leukosit : 12410 /cmm
Trombosit : 394.000 /cmm
Hitung eosinophil : 0 %
Hitung neutrophil : 76,9 %
Hitung basophil : 0,1 %
Hitung limfosit : 16,9 %
Hitung monosit : 6,1 %
LED : 47 mm/jam

- Serum elektrolit :
Na : 135 mmol/L
K : 3,7 mmol/L
Cl : 105 mmol/L

- Gula darah :
GDS : 109 mg/dl

- Urinalisis
Warna : Kuning
Kekeruhan : Jernih
Darah : (-)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen : 3,2 umol/L
Keton : (-)
Glukosa : (-)
Protein : (-)
Nitrit : (-)
Leukosit : (-)
Eritrosit (40x) : 0-1 LPB
Leukosit (40x) : 1-2 LPB
Epitel (10x) : (-)
Silinder (10x) : (-)
Kristal (40x) : (-)
Bakteri (40x) : 1+ Kokus