Bayu Destiawan | 201920401011117 | Kelompok K33

POMR

Nama : Ny. L Tanggal Periksa : 24 September 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 24 September 2021
Usia : 28 tahun Alamat : Tinalan, Kediri

Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Planning

Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas : - Perempuan, 28 GI P0000 GI P0000 - DL - MRS - TTV - Menjelaskan
 Nama : Ny. L tahun Ab000 Ab000 - UL - Infus RL - Keluhan kepada pasien
 Usia : 28 tahun - HPHT : UK 20-22 UK 20-22 - USG 20 tpm pasien dan keluarga
 BB : 55 kg 18-04-2021 minggu THIU minggu THIU - NST - Nifedipin - DL mengenai kondisi
 TB : 156 cm - UK 20-22 + Hipertensi + Suspect 10 mg 3x1 - UL pasien saat ini
 Jenis Kelamin : Perempuan minggu gestasional Preeklampsia - MgSO4 IV - Input - Menjelaskan
 Alamat : Tinalan, Kediri - Pusing (+) Berat 4 gram Output mengenai
- Hipertensi (20%) Cairan tindakan yang
Anamnesis : - Edema sebanyak 20 - DJJ
akan dilakukan
cc selama 5
 KU : Kepala pusing dan kedua kaki ekstremitas terhadap pasien
bawah menit pelan
bengkak - Menjelaskan
- Pemeriksaan - Dilanjutkan
 RPS : kepada pasien
Obstetri: MgSO4
- Pasien datang ke IGD RSBK mengenai
(40%) 10
dengan keluhan kepala pusing - Leopold I : perawatan yang
gram IM
sejak 2 hari SMRS. Teraba akan dijalani
sebanyak 25
- Pusing dirasakan di belakang bagian setelah tindakan
cc, bokong
kepala terasa seperti cekot-cekot. lunak, tidak
kanan dan - Menjelaskan
Pusing dirasakan terus menerus, melenting,
bokong kiri kepada pasien
pusing dirasa berkurang dengan kesan
@5gram. mengenai
istirahat. bokong,
Selama 5 prognosis
- Kedua kaki kanan dan kiri TFU 20 cm
menit pelan penyakit yang
bengkak sejak UK 4 bulan. - Leopold II :
- Untuk dialami.
- Pasien mengatakan sedang hamil Sebelah
maintenance
pertama. Pasien sebelumnya kanan
periksa di Bidan 1 hari SMRS teraba
Injeksi
didapatkan tekanan darah yang bagian
 tinggi yaitu 180/120 mgHg dan keras, MgSO4
disarankan untuk segera ke RS. memanjang (40%) 5
- Keluhan lain seperti: demam kesan gram IM
tidak ada, batuk pilek tidak ada, punggung, sebanyak
badan lemas tidak ada DJJ 150 12,5 cc
- Mual dan muntah-muntah tidak x/menit pelan selama
ada, pandangan kabur tidka ada, - Leopold
- Kenceng-kenceng tidak ada, III : Teraba 5 menit pada
keluar darah tidak ada, keluar bagian
lendir tidak ada bulat, keras, bokong
 RPD : melenting, bergantian
- DM disangkal kesan setiap 6 jam.
- HT disangkal kepala
- Asma disangkal - Leopold IV - Konsul
 RPK : Tidak ada : Sp.OG pro
 R. Sos : Konvergen, advice
- Wiraswasta belum lanjutan
- Pola makan minum baik masuk
- Pola istirahat baik PAP, 5/5
- Tidak konsumsi kopi dan jamu
 R. Alergi: Tidak ada alergi obat
 R. Obat : Tidak ada
 R. Obstetri :
- Menarche : 12 tahun
- Siklus : 28 hari, teratur
- Lamanya haid : 7 hari
- Dysmenorrhea (-)
- HPHT : 18-04-2021
 R. Perkawinan :
1x menikah, sudah 4 tahun
 R. Kehamilan:
1. Hamil ini
 R. ANC : Rutin di Bidan
 R. KB : Belum KB
Pemeriksaan Fisik :
- KU : Cukup
- Kesadaran: Compos Mentis
- GCS : E4.V5.M6
- Vital sign :
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6o C
SpO2 : 99 %

Status Generalis:
 Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
 Leher: Tidak ada pembesaran KGB
 Thorax:
Paru
- Inspeksi: Bentuk normal,
pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi: ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus simetris.
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Vesikuler +/+,
Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Cor
- Inspeksi: Pulsasi perikordial (-),
iktus tidak tampak
- Palpasi: Iktus tidak kuat angkat,
thrill (-)
- Perkusi: Batas jantung dalam batas

normal
- Auskultasi : S1S2 tunggal,
Murmur (-), gallop (-)
  Abdomen:
- Inspeksi : Tampak membesar, linea

nigra, striae gravidarum

(+)
- Auskultasi : Bising usus normal
- Palpasi : Soefl,
Nyeri tekan -/-/-
-/-/-
-/-/-
- Perkusi : Timpani

 Ekstremitas :
- Akral hangat, merah, kering +/+
+/+
- Edema -/-
+/+
- CRT <2dtk

Pemeriksaan Obstetri:
 Leopold I : Teraba bagian lunak,
tidak melenting, kesan bokong, TFU
20 cm
 Leopold II : Sebelah kanan teraba
bagian keras, memanjang kesan
punggung, DJJ 150 x/menit
 Leopold III : Teraba bagian bulat,
keras, melenting, kesan kepala
 Leopold IV : Konvergen, belum
masuk PAP, 5/5
 Pemeriksaan Dalam (Vaginal
Toucher) tidak dilakukan