Nama : Bayu Destiawan | 201510330311097

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. N Pendidikan : Diploma

Jenis kelamin : Wanita Tanggal Periksa : 15 Desember 2019
Usia : 37th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF DATA CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - Ny. N, 37 tahun 1. Inpartu GVII P3003 - - MRS - Keluhan -Menjelaskan kepada
- Ny. N, 37th - Cairan kala I fase Ab300 UK - IV line RL pasien pasien dan keluarganya
- Alamat : Dau, Malang merembes aktif - 39-40 1500/24 jam - TTV tentang kondisi pasien
- Nama Suami: Tn. T, (+) aterm minggu (20 tpm) - DJJ bahwa akan dipersiapkan
44 th, SMA, - Darah lendir (+) T/H/IU - Evaluasi - Gerak janin untuk persalinan normal
Wiraswasta - Gerak janin (+) dengan kemajuan - HIS
- Alamat: Dau, Malang - HIS Inadequate inpartu Kala persalinan - Kemajuan -Memberitahukan kepada
- Pasien datang ke IGD - UK 39-40 1 Fase aktif - persalinan pasien cara mengatur
jam 05.45 - Aterm Aterm Konsul ke napas saat kontraksi
- Hamil ini dokter Sp.OG
Anamnesis : - HPHT : 10 pro NP dengan -Menjelaskan kepada
Keluhan utama : Maret 2019 pertimbangan pasien dan keluarga
- Pasien kenceng-kenceng - TP : 17 pemberian tentang pemeriksaan
pada perut Desember 2019 uterotonika yang dilakukan
- Edema (+)
RPS : Ext.Inf Dex Sin Terapi Post -Menjelaskan kepada
- Kenceng-kenceng - L1 : bokong, partum: pasien dan keluarga
sejak jam 12 malam TFU 36 cm *Jahit tentang terapi yang
tanggal 14 Desember - L2 : punggung perinium (Bila diberikan dan prognosis
2019 kiri terdapat pasien
- Cairan merembes (+) - L3 : kepala rupture
sejak jam 03.00 - L4 : sejajar perinei) -Menjelaskan kepada
tanggal 15 Desember - DJJ : *P/O: pasien untuk lebih
2019, warna bening 146x/menit - Cefadroxil menjaga kebersohan diri
- Darah lendir (+) sejak - TBJ : 2x500 pasca persalinan dan
jam 04.00 tanggal 15 3550 gram mg/hari masa nifas
Desember 2019, - Pembukaan : - Asam
 warna kemerahan 7 cm -Menjelaskan kepada
- Gerak janin : Aktif - Penipisan : 75% mefenamat pasien untuk melakukan
- GVII P3003 Ab300 - Penurunan : 3x500 IMD pasca persalinan
- HPHT : 10 Maret Hodge 1 mg/hari dan pembnerian ASI
2019 - Presentasi : - eksklusif
- TP : 17 Desember Kepala Metilergometri
2019 - Penyusupan : (-) n -Menjelaskan kepada
- UK : 39-40 minggu - Denominator : pasien menejemen laktasi
- Riwayat menikah : 1x, uuk jam 11 3x200mcg/hari bagi ibu menyusui
menikah sudah 13 - Ketuban : (+) - TTD 1x1
tahun, menikah umur - Hb : 10,8 gr/dl
24 tahun - Hematokrit :
- Riw. KB terakhir : 32,6%
AKDR 5 tahun - Neutrofil :
- Riw. Keguguran : 3x 78,3%
- Riw. Persalinan : - LED :
1. I / keguguran / 3 bulan 59 mm/jam
/ tdk kuret / 2007
2. I / keguguran / 2 bulan
/ tdk kuret / 2008
3. I / keguguran / 2 bulan
/ tidak kuret / 2008
4. I / 9 bulan / Dokter /
NP / Laki-laki / 3300
gr / 10 th
5. I / 9 bulan / Dokter /
NP / Laki-laki / 3750
gr / 8 th
6. I / 9 bulan / Dokter /
NP / Laki-laki / 4000
gr / 4 th
7. I / hamil ini
- Riwayat kehamilan
sekarang :
- Hamil muda : Mual
Muntah ± 4 bulan
- Hamil tua : Kenceng-
kenceng, 2 kaki
 bengkak ± 2 minggu
- Gerakan janin (+)
>10x
- Pengeluaran dari jalan
lahir: lendir darah,
warna merah
- Rasa mules: 2-3x
dalam 10 menit
selama 20-25 detik

- Riwayat ANC : 6x ke
bidan dan dokter,
selama ini tidak pernah
ada kelainan
- R. Menstruasi :
Menarche usia 12 tahun,
lama haid 5-7 hari, teratur

RPD :
DM (-), HT (-), Carvas
(-), Malaria (-), HIV
(NR), HbsAg (NR)
Riw. Alergi : Obat
golongan cilin

RPK : (-)

RPSOS :
- Ma/Mi teratur
- BAB/BAK rutin
- Istirahat 6-8 jam/hari
- Mandi 2x sehari
- Merokok (-)
- Pijat oyog (-)
- Jamu (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
KU : Compos mentis
GCS : 4.5.6
Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 83x/menit
RR : 21x/menit
SpO2 : 98%
Temp : 35,7oC
Berat badan : 72 kg
Tinggi badan : 160 cm
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Mamae :
- Mamae simetris
- Hiperpigmentasi
aerola mamae
- Puting susu menonjol
- Kolostrum (-)
Thorax : dbn
Abdomen : dbN
Extremitas : Edema (+)
Ext.Inf Dex Sin

Status Obstetri :
Pemeriksaan leopold :
L1 : Teraba lunak, bulat
berupa bokokng dengan
TFU 36 cm
L2 : Letak punggung
sebelah kiri ibu
L3 : Bagian bawah teraba
lenting, keras berupa
kepala
L4 : Sejajar

- DJJ : 146 x/menit

- Gerak janin : +
- TBJ : 3550

Pemeriksaan VT :
-Pembukaan : 7 cm
-Penipisan : 75%
-Penurunan : Hodge 1
-Presentasi : Kepala
-Penyusupan : (-)
-Denominator :
uuk jam 11
-Ketuban : (+) menonjol
Darah lendir
(+)

Hasil Lab :
HB : 10,8 g/dl
Eritrosit : 3,68 juta/cmm
Leukosit : 8900/cmm
Trombosit : 222.000/cmm
Hematokrit : 32,6 %
Hitung eosinophil : 0,6%
Hitung neutrophil : 78,3%
Hitung basophil : 0,3%
Hitung limfosit : 13,9%
Hitung monosit : 6,9%
LED : 59 mm/jam
PPT : 8,7
APTT : 24,5
GDS : 83 mg/dl