POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. A Tanggal periksa : 21 Mei 2019 (13:40 WIB)

Usia : 29th
Jenis Kelamin : Perempuan

Planning
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas - Ny.A 29 th - KPD - GIP0000Ab000 - Pemeriksaan - MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
- Nama istri: Ny. A dengan UK37-38 laboratorium - Infus RL pasien dan keluarga
- Usia: 29 tahun - Kenceng-kenceng mg T/H/I inpartu DL, CT, BT - Induksi persalinan - TTV: pasien tentang
kala I fase laten - Nitriazine test dengan drip  Tekanan darah diagnosis pasien dan
- Nama suami: Tn. Ar - Keluar lendir (+) dengan KPD <12 - USG oksitosin: (Setiap 4 jam) resiko infeksi yang
- Usia: 29 tahun jam - Injeksi 2 g  Nadi (Setiap 30 mungkin terjadi
- Pendidikan istri: Sarjana - HPHT: amphisilin IV tiap 6 menit) - Menjelaskan
- Pekerjaan istri: IRT dan Guru 02/09/2018, TP: jam  RR (Setiap 30 kepada pasien dan
- Pendidikan suami: Sarjana 09/06/2019 - Terminasi menit) keluarga pasien
- Pekerjaan suami: Guru - Primigravida kehamilan   Suhu (Setiap 4 jam pemeriksaan
- GIP0000Ab000 pertimbangkan SC pada fase laten, 2 penunjang yang perlu
- Tanggal periksa: 21 Mei 2019
bila induksi jam pada fase aktif) dilakukan
- UK 37-38mg oksitosin gagal - Menjelaskan
Anamnesis - Kemajuan persalinan kepada pasien dan
- KU: Kenceng-Kenceng - His 3-4x dalam - Konsul Sp.OG (Dilakukan VT setiap keluarga pasien
- RPS: Kenceng-Kenceng sejak 10 menit selama 4 jam) tentang terapi yang
hari ini pukul 11:00, lendir darah 25-30 detik  Pembukaan diberikan dan efek
(+) pukul 12:00 disertai cairan  Penipisan sampingnya
- Abdomen:  Penurunan - Menjelaskan
merembes (+) warna bening, jam • LI: TFU 34 cm  Penyusupan kepada pasien dan
13.00 ke puskesmas Dau • LII: Puka  Presentasi keluarga pasien
pembukaan 2cm ketuban (-). • LIII: Merapat  Denominator tentang kemungkinan
oyok (+) 5x sejak usia kehamilan • LIV: Divergen  Ketuban tindakan melahirkan
4 bulan, terakhir kali minggu  UPD secara SC
kemarin - Memposisikan
- DJJ:140x/m
- Riwayat Alergi: ikan asin dan - His (Diukur setiap 1 tungkai pasien lebih
- VT:Pembukaan jam selama fase tinggi
telur laten, dan 30 menit
- HPHT: 02/09/2018, TP: serviks 3cm,
penipisan 50%, selama fase aktif)
09/06/2019
selaput ketuban
- Riwayat Pernikahan: menikah 1x (+) warna jernih, - DJJ (Diukur setiap 1
Lamanya 1th, usia pertama kali penurunan H I, jam selama fase
menikah 28 th, jumlah anak - presentasi kepala laten, dan 30 menit
selama fase aktif)
- Riwayat Kehamilan Sekarang:
 Riwayat hamil muda: mual
 muntah (+) 7 bulan
- Riwayat Persalinan Sekarang:
 Gerak janin dalam 24 jam
terakhir: aktif
 Makan-minum terakhir : jam
12.30
 Pengeluaran dari jalan lahir :
darah (-), lendir darah (+)
ketuban (+)
 Rasa mules: ada, Frekuensi 3-
4x dalam 10 menit 25-30
detik
- RPD : ambeien
- RPK : -
- RPSos: jamu (-) makan minum
(+), BAB BAK (+), tidur 6-8 jam,
mandi 2x1 hari

Pemeriksaan fisik
- KU: Cukup
- GCS : 4 5 6
- Kesadaran: CM
- TB: 148 cm
- BB (sebelum hamil): 49 kg, BB
(saat ini): 57 kg
- TTV:
 TD 130/90 mmHg
 N 120x/m
 RR 20x/m
 T 36,9 oC
- Head to toe:
 Kepala leher: dbn
 Abdomen:
• LI: TFU 34 cm
• LII: Puka, DJJ: 140x/m
• LIII: Merapat
• LIV: Divergen
- Pemeriksaan dalam (VT):
Pembukaan serviks 3cm,
penipisan 50%, selaput ketuban :
(+) warna jernih, penurunan H I,
presentasi kepala