PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

NAMA PASIEN / UMUR : Ny. N / 25 th

MRS : Kamis, 9 Mei 2019 Pukul 16.55

PLANNING
SUMMARY OF PROBLEM INITIAL
CLUE & CUE MONITORIN
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY EDUCATION
G
 Identitas Pasien  Ny. N, 25th,  G2P1001Ab000  G2P1001Ab  USG  MRS TTV  Menjelaskan
 Ny. N, 25 th, IRT IRT uk 32-34 000 uk 32-34  DL  Konservatif Keluhan pada pasien
 TB : 159, BB: 70kg  Kenceng- dengan inpartu inpartu kala  SGOT, bed rest total pasien dan keluarga
 Anamnesis Kenceng kala 1 fase 1 fase latent SGPT  Infus D5  His tentang
 Keluhan Utama : Kenceng-  Nausea (+) latent dengan 500ml 20 tpm Kemajuan penyakit
kenceng sejak jam 12.00  Vomiting (+)  Partus gemeli dan  Bricasma 0,5 persalinan pasien
 RPS :  Dyspneu (+) prematurus ibu Hepatitis mg iv pelan  Menjelaskan
o Mual Muntah  UK 32-34 mgg Imminens B  Kaltrofen tatalaksana
o Sesak Nafas  Riwayat ibu  Gemeli supp 2 tab yang akan
o Hepatitis B Hep.A  Hepatitis B  Inj diberikan
o HPHT 12-9-2018  Hepatitis B (+) Dexametason  Menjelaskan
o TP : 29- 6-2019 (HbsAg +) 3x15 mg Prognosis
o UK : 32-34 mgg  Gemeli selama 2 hari Penyakit
 Riwayat Gyn:  Inj Proterine  Menjelaskan
o Menarch usia 12th 3x1/2 ampul ESO
o Lama haid 5-6 hari  Edukasi
o Siklus haid 30 hari tentang gizi
o Menikah Usia 22th (lama dan makanan
menikah 3th) pasien
o Nyeri Haid (+)  Imunisasi HIb
o KB (-) ke bayinya
 Riwayat Obstetri :
o Anak pertama lahir
Aterm, BB lahir 3000gr
 RPD :
o Alergi (-)
 RPK : DM (-), HT(-), Ibu
pernah menderita hepatitis
A
 Pemeriksaan Fisik
o KU : GCS 456, Compos
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
NAMA PASIEN / UMUR : Ny. N / 25 th
MRS : Kamis, 9 Mei 2019 Pukul 16.55
mentis, tampak kesakitan
 TTV
o Tensi : 120/70 mmHg
(N)
o Nadi 84x/menit (N)
o RR : 20x/menit (N)
o Suhu 36,50 C
 Head To Toe
o Kepala : dbN
o Leher : dbN
o Thorax : dBN
o Jantung : dbN
o Abdomen : Strie (+),
linea Nigra (+)
o Ekstremitas : dbN
 Pmx Leopold
o Leopold I : TFU 35cm,
teraba bokong kenyal
o Leopold II : , DJJ
142x&128x/menit
o Leopold III : letak
Kepala, Masuk PAP
(U/U), Punggung kanan/
Punggung kiri (Gemeli)
o Leopold IV : Divergen
 His 10.2.15
 VT : ϴ 3cm, Eff 50%,
ketuban (+), presentasi
kepala Hodge 1
 Lab: HbsAg(+)