Problem-Oriented Medical Record(POMR)

Problem Initial Planning

Summary of Data Base Clue-Cue Education
list Dx Dx Tx Monitoring
Ny. H/ 28 tahun / Perempuan - Perempuan Kehamiln 1 Kehamiln -DL  - MRS - Vital - Menjelaskan
- 28 tahun ektopik : ektopik :  IVFD sign(tensi,na kepada pasien
Keluhan Utama : - Perdarahan G1P0A0 G1P0A0 Assering 20 di suhu RR) dan keluarga
Nyeri perut pervaginam flek-flek tts/mnt - Keluhan tentang
sekitar 1 bulan  Asm mefenmt subyektif penyakit yang
RPS : - Nyeri perut kanan 500 mg - diderita
Pasien datang dengan keluhan nyeri bawah sejak 3 hari,  Tablet besi - Informed
perut sejak 38 hari yang lalu. Nyeri seperti direms-remas,  Konsul Sp.OG consent
:Opersi
terasa seperti diremas-remas. Nyeri hilang timbul keluarga dan
laparotomy
dirsakan hilang timbul. Pasien - HPHT : 22-mei 201 8 pasien tentang
mengeluh nyeri perut kanan dan kiri - Abdomen : nyeri operasi yang
tetapi yang paling dirasakan adalah tekan kuadran kiri akan dilakukan
nyeri di sebelah kiri hilang timbul bawah (+) - Menjelaskan
Selain itu pasien juga mengeluh Inspekulo: portio licin, bahwa
perdarahan pervaginam flek-flek Blood + penyakit harus
sejak kira-kira sebulan lalu. Pasien seger dilkukan
mengeluh nyeri perut kanan dan kiri VT: nyeri goyang operasi
tetapi yang paling dirasakan adalah portio -, nyeri tekaan laparotomy
nyeri di sebelah kiri hilang timbul. perut kiri bawah + untuk
Pasien mengaku mengalami telat mencegah
Haid. HPHT pasien 22 mei. Pasien Pemeriksaan rupture nya
sudah menikah 7 bulan Radiologi tuba
USG: uterus dbn, - Menjelaskan
RPD : DM (-),Hipertensi (-), Alergi Massa + diatas uterus bahwa bagi
(-) kehamilan
RPK : Tes Kehamilan + berikutnya
DM (-),Hipertensi (-), Alergi (-) kemungkinan
akan
Riwayat Obstetri :- mengalami
kehamilan
Riwayat Haid : ektopik pada
- HPHT : 22 mei 2018 sisi yang lain,
minggu tetapi bagi ibu
- Menarche : 12 tahun prognosis baik
- Lama menstruasi : 5-7 hari apabila
- Siklus menstruasi : 28 hari tindakan
-Anemia dilakukan lebih
Riwayat Pernikahan : Menikah 1 derajat awal
kali, selama 7 buln ringan

Riwayat KB : -
Riwayat Ginekologi :
- Riwayat operasi : -
- Riwayat kuret : -
- Riwayat keputihan : -

Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum : Cukup
- Kesadaran : CM, 456
- Tensi : 142/77 mmHg
- Nadi : 89x/menit, isi dan tegangan
cukup
- RR : 20x/menit, regular
- T.axilla : 36,50C
- TB/BB : 158cm/56kg
- Kepala/Leher : Mesocephal,
A+/I-/C-/D-, Pembesaran KGB (-),
Pembesaran tiroid (-)
- Pulmo :
I : Simetris, Retraksi (-)
P : Gerak dada simetris, fremitus
dbn
P : Sonor pada seluruh lapangan
paru
A : v/v, Rh (-/-), Wh (-/-)
- Cor :
I : IC tak tampak
P : Teraba IC tidak kuat angkat,
ICS 5
P : Batas jantung dbn
A : S1-S2 regular, murmur (-),
gallop (-)
- Abdomen :
I : Datar
P : TFU belum teraba, nyeri tekan
kuadran kiri bawah (+), Distensi (-),
hepar-lien ttb
P : Timpani
A : BU (+) N

Ekstremitas superior-inferior :
- Akral Hangat (+/+)
- Edema (-/-)

Genitalia eksterna : Darah (+),

lendir (-), vulva edema (-)
Inspekulo: portio licin, Blood +
VT: nyeri goyang portio -, nyeri
tekaan perut kiri bawah +

Pemeriksaan Radiologi
USG: uterus dbn, Massa + diatas
uterus
Tes Kehamilan +