Problem Oriented Medical Record Yushafira Putri Rahmandita

201620401011088 / Kelompok I27

Nama : Sdr. L
RSUD Gambiran Kediri
Usia : 17th
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Tiron, Banyakan, Kediri
No. RM : 383058
Tgl. Pemeriksaan: 19 Januari 2018

Summary of Data Clue & Cue Problem Initial Diagnosis Planning

Base List
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Sdr. L / Laki - laki  Sdr. L / Laki – 1. Akut 1.1 Susp.  DL  Bed rest  Vital sign  Menjelaskan
/ 17th / 60 kg laki / 17th / 60 kg abdomen Peritonitis e.c  USG  Airway : Bebas  Keluhan mengenai penyakit
KU: Nyeri perut  Nyeri seluruh appendicitis abdomen  Breathing : pasien pasien,
RPS : Anamnesa lapang perut 2 perforasi Spontan  Output pemeriksaan
 Nyeri seluruh hari  Circulation : cairan 30-50 penunjang yang
perut sejak 2  Shifting pain (+) Infuse RL 40 – ml/jam akan dilakukan
hari yang lalu  Nausea (+) 50 ml / kgBB / serta terapi yang
 Awalnya terasa  Febris hari akan diberikan
nyeri di perut  Flatus (-)  Dissability : 456  Menjelaskan
tengah atas dan  Abdomen  Exposure : dbn komplikasi dan
kiri atas distended  Inj piracetam prognosis dari
kemudian  BU turun 3x3 gram penyakit pasien
berpindah ke  Inj
 Nyeri tekan ranitidin
kanan bawah 3x1amp
seluruh lapang
 Nyeri perut abdomen  Inj amoxicilin
terus menerus
 Mcburney sign 2x1 amp
 Mual (+) (+)  Inj ketorolac
 Muntah (-)  Blumberg sign 3x1 amp
 Demam sejak 2 (+)  Konsul Sp. B
hari yang lalu  Obturator sign (+)
 Nafsu makan  Psoas sign (+)
turun  Perkusi abdomen
 Belum BAB redup
sejak 4 hari
yang lalu.
 Tidak bisa flatus
sejak kemarin

RPD : Riwayat
epilepsi sejak anak
- anak
RPK :
 Keluarga tidak
ada yang
memiliki
keluhan yang
sama

RP.Sosial : -

PemeriksaanFisik
:
KeadaanUmum :
tampak
kesakitan
Kesadaran :
compos mentis
TTV :
TD 110/70 mmHg
N 92 x/menit
RR 24 x/menit
T.ax 38,0°C

Status Generalis :
 Kepala/Leher
Anemis (-
)/Ikterik (-)/
Cyanosis (-)/
Dispneu (-)
Hidung :
Discharge (-)
Telinga :
Discharge (-)
Pembesaran
KGB (-)
Pembesaran
tiroid (-)
 Thoraks
Inspeksi :
pergerakan
dinding dada
simetris(+)
Palpasi : Nyeri
tekan costae (-)
Perkusi : sonor
+/+ Batas
jantung dbn
Auskultasi :
S1S2 tunggal ;
murmur (-) ;
gallop (-) ; Ves
+/+ ; Rh -/- ;
Wh -/-
 Abdomen
- Inspeksi:
distended dan
tegang
- Auskultasi : BU
turun
- Palpasi : defans
muscular (+), Mc
Burney sign (+),
Blumberg sign
(+), Obturator
sign (+), Psoas
sign (+), massa (-
), nyeri tekan
seluruh lapang
abdomen ;
Nyeri tekan
+ + +
+ + +
+ + +
- Perkusi: redup
di seluruh regio

 Ekstremitas :
Akral Hangat /
Kering / Merah
Edema -/-
CRT <2 detik