Nama : Emmy Umairoh R.

S
NIM : 201920401011179
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
Kelompok B33 RSU Haji Surabaya
SUMMARY OF CLUE & PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas Pasien : -Wanita, 22 - Kehamil GIP0000 UK NST - MRS 1. Keadaan 1. Memberitah

Nama pasien : Ny. TF tahun an aterm 40-41 umum ukan
Umur : 22 tahun -Kenceng- UK 40- minggu/Tunggal - Infus RL 2. TTV kepada ibu
Agama : Islam kenceng (+) 41 Hidup Intra 1500 ml/24 jam 3. DJJ dan His dan
Pendidikan : SMA - HPHT : 28 minggu Uterin/ letak 4. VT tiap 4 keluarga
Pekerjaan : IRT Januari 2021 kala I membujur/ -Pasang kateter jam mengenai
Alamat : Ngagelrejo Kidul KA 7, - TP : 5 fase presentasi folley kehamilan
Surabaya November laten kepala/ Inpartu ibu yang
2021 (Postdat Kala 1 fase - Konsul lewat
Nama Suami : Tn. D - UK : 40-41 e) laten/ TBJ 4185 Seksio tanggal
Umur : 25 tahun minggu - Primigra gram Caesarea (SC) persalinan
Agama : Islam -Inspeksi vida ke Sp.OG dan kondisi
Pendidikan : SMK abdomen : - Makroso bayi besar,
Pekerjaan : Karyawan membesar, mia serta
Alamat : Ngagelrejo Kidul KA 7, striae menjelaska
Surabaya gravidarum n tindakan
(+), linea yang
Keluhan Utama : Kenceng-kenceng nigra (+), dilakukan
RPS : Pasien datang dari Ponek jam bekas jahitan terhadap
17.30 rujukan dari praktik dokter operasi (-) kehamilan
dengan keluhan kenceng-kenceng -Palpasi ibu.
yang dirasakan meningkat dan abdomen :
semakin sering serta keluarnya darah nyeri tekan
lendir sejak tadi sore. (-), his (+)
Leopold I :
RPD : TFU 39 cm,
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), terasa bokong
Asma (-), Penyakit Jantung (-) di fundus
RPK : Leopold II :
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Punggung di
Asma (-), Penyakit Jantung (-) kanan, DJJ
155 x/ menit

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

R. Alergi : (-) Leopold III :

bagian bawah
Riwayat Menstruasi : teraba kepala,
Menarche : 12 tahun sudah masuk
Siklus : 28 hari, teratur PAP
Lama : 10 hari Leopold IV :
Keluhan saat menstruasi : konvergen
dismenorhea (+) -Taksiran
Banyak darah : 2-3x ganti berat janin
pembalut/hari (Johnson) :
HPHT : 28 Januari 2021 4185 gram
TP : 5 November 2021 -Auskultasi
UK : 40-41 minggu abdomen :
DJJ :
Riwayat Obstetri : 155x/menit
Hamil ini -Inspeksi
Vagina :
Riwayat Kehamilan Sekarang : bloody show
Riwayat ANC : 8x di dokter (+)
kandungan -Vaginal
Touche :
Riwayat Sosial : vulvavagina
-Riwayat perkawinan : Menikah 1x normal, portio
selama 1 tahun konsistensi
- Pasien dan keluarga tidak ada keras,
kebiasaan/ adat istiadat keluarga yang pembukaan 1
mengganggu kehamilan pasien cm/effisement
-Keluarga pasien mendukung 25%/ ketuban
kehamilan pasien (+)/ bagian
terendah
Riwayat KB : (-) kepala/
Hodge I/
Pemeriksaan Fisik : UPD normal
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60 kg

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

 Keadaan Umum : baik

 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital sign :
 GCS : 456
 Nadi : 92 x/menit
 RR : 18 x/menit
 T axiler : 36,4
 TD : 112/92
Kepala :
Edema kelopak mata (-/-),
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera
ikterus (-/-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), Bendungan vena
leher (-)
Thorax :
Bentuk normal, gerak simetris,
mammae bentuk normal simetris
Pulmo : Suara nafaas vesikuler, Rh
(-/-), Wh (-/-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen :
Inspeksi : cembung, linea (+), striae
(+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : gravida
Perkusi : timpani
 Ekstremitas :
Superior : edema (-/-), akral hangat
Inferior : edema (-/-), akral hangat,
varises (-/-)

Status Obstetri dan Ginekologi

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

-Inspeksi abdomen : membesar, striae

gravidarum (+), linea nigra (+), bekas
jahitan operasi (-)
-Palpasi abdomen : nyeri tekan (-), his
(+)
Leopold I : TFU 39 cm, terasa bokong
di fundus
Leopold II : Punggung di kanan, DJJ
155 x/ menit
Leopold III : bagian bawah teraba
kepala, sudah masuk PAP
Leopold IV : konvergen
-Taksiran berat janin (Johnson) : 4185
gram
-Auskultasi abdomen : DJJ :
155x/menit
-Inspeksi Vagina : bloody show (+)
-Vaginal Touche : vulvavagina
normal, portio posisi di tengah dengan
konsistensi keras, pembukaan 1
cm/effisement 25%/ ketuban (+)/
bagian terendah kepala/ Hodge I/ UPD
normal

Pembahasan :
Makrosomia

Pendahuluan

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Makrosomia adalah kondisi obstetrik yang terkait dengan komplikasi lain yang berpotensi mengancam jiwa baik bagi ibu maupun janin. Istilah
makrosomia (tubuh besar) berasal dari kata Yunani “makro” yang berarti besar, dan “somia” yang berarti tubuh. Penggunaan istilah paling awal adalah dari
karya Robley Dunglison (1798-1859), seorang dokter Inggris dan penulis medis. Namun, dalam pengobatan modern, menurut American College of Obstetrics
and Gynecology (ACOG), dua istilah diterapkan untuk pertumbuhan janin yang berlebihan: "besar untuk usia kehamilan/ Large Gestational Age" (LGA) dan
"makrosomia." Besar untuk usia kehamilan umumnya menyiratkan berat lahir sama dengan atau lebih dari persentil ke-90 untuk usia kehamilan tertentu.
Istilah "makrosomia" menyiratkan pertumbuhan di luar berat lahir absolut, secara historis 4.000 g atau 4.500 g, terlepas dari usia kehamilan.

Etiologi
Etiologi makrosomia janin dapat dikategorikan dalam dua kelas utama:
Penyebab ibu
1. Diabetes ibu: diabetes pada kehamilan bisa berupa diabetes gestasional, tergantung insulin, atau diabetes yang diinduksi obat/kimia. Jordan Pederson
pada tahun 1920 berhipotesis bahwa hiperglikemia ibu berhubungan dengan hiperinsulinemia janin dan hiperglikemia janin, yang pada akhirnya
mengarah pada penggunaan glukosa yang berlebihan oleh janin dan karenanya peningkatan pertumbuhan abnormal.
2. Obesitas: Obesitas merupakan risiko yang signifikan untuk diabetes mellitus di semua demografi. Tepatnya, obesitas ibu terkait dengan peningkatan 4
hingga 12 kali lipat dalam prospek makrosomia janin. Dasar metabolisme standar makrosomia diyakini peningkatan resistensi insulin dan
hiperinsulinemia.
3. Multiparitas: bila dibandingkan dengan faktor risiko ibu lainnya, multiparitas bukan merupakan faktor risiko utama untuk makrosomia. Namun, itu
dapat berkontribusi pada diabetes mellitus dan obesitas ibu, yang merupakan penyebab yang lebih penting. Wanita dengan paritas lebih besar dari tiga
cenderung memiliki bayi makrosomia. Peningkatan berat badan 100 hingga 150 gram terkait dapat diamati pada setiap kehamilan, sehingga
meningkatkan risiko makrosomia dalam jangka panjang pada kelompok pasien ini.
4. Bayi (besar untuk usia kehamilan) sebelumnya: wanita yang pernah memiliki bayi makrokosmik sebelumnya memiliki risiko lima hingga sepuluh kali
lipat untuk melahirkan bayi makrosomik lainnya.

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

5. Kehamilan lewat tanggal: kehamilan yang berkepanjangan lebih dari 42 minggu lebih mungkin dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan
makrosomia karena pasokan nutrisi dan darah yang kaya oksigen secara terus-menerus ke janin yang sedang berkembang.
Penyebab Janin
1. Jenis kelamin janin: makrosomia lebih sering diamati pada jenis kelamin laki-laki daripada jenis kelamin perempuan. Ini sebagian dapat dikaitkan
dengan fakta bahwa janin laki-laki biasanya sekitar 150 gram lebih berat daripada janin perempuan.
2. Kelainan genetik dan bawaan: beberapa kelainan bawaan yang telah terbukti memiliki hubungan dengan makrosomia dan janin LGA adalah:
 Beckwith – sindrom Weiderman
 Sindrom sotos
 Sindrom fragil X
 Sindrom Weaver
Epidemiologi
Laporan statistik vital AS tahun 2015 menunjukkan bahwa tujuh persen bayi memiliki berat lahir lebih dari 4000 gram, sementara satu persen
memiliki berat lahir lebih dari 4500 gram. Faktor lain, seperti usia, ras, genetika, kelompok etnis dicatat juga berkontribusi terhadap makrosomia. Wanita
hamil Hispanik diamati memiliki risiko makrosomia janin yang lebih tinggi dibandingkan dengan ras lain.

Patofisiologi
Interaksi perubahan fisiologis dan endokrin terjadi pada kehamilan, yang bertujuan untuk pengasuhan yang memadai dari janin yang sedang
berkembang. Patofisiologi utama yang mendasari makrosomia dapat secara luas dibagi menjadi faktor risiko ibu dan janin. Namun, hiperglikemia ibu
tampaknya menjadi faktor yang paling signifikan dalam patogenesis makrosomia. Pada trimester kedua kehamilan, peningkatan kadar hormon stres seperti
kortison, laktogen plasenta manusia (HPL), dan prolaktin menyebabkan tingkat resistensi insulin ibu yang sedang. Namun, ini dilawan oleh hiperinsulinemia
postprandial fisiologis. Pasien dengan sindrom metabolik atau faktor risiko lain yang ada mungkin tidak dapat meningkatkan respons hiperinsulinemia yang
memadai yang mengarah pada perkembangan hiperglikemia. Transfer glukosa melalui plasenta terjadi melalui difusi terfasilitasi yang mengakibatkan

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

hiperglikemia janin. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan hiperplasia sel pulau beta pankreas janin yang menyebabkan penggunaan glukosa yang berlebihan
oleh janin dan karenanya meningkatkan pertumbuhan janin yang tidak normal.

Temuan dari studi Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes menunjukkan hubungan linier yang kuat antara konsentrasi glukosa ibu dan
janin besar untuk usia kehamilan (LGA), adipositas janin, dan hiperinsulinemia janin. Sebuah meta-analisis berikutnya dari hubungan antara makrosomia
(berat lebih dari 4.000 g) dan kadar glukosa ibu pada wanita tanpa diabetes menunjukkan bahwa kadar glukosa darah puasa atau nilai abnormal pada tes
toleransi glukosa oral dikaitkan dengan makrosomia. Namun, kadar glukosa puasa lebih kuat terkait dengan makrosomia. Pada wanita dengan diabetes
mellitus gestasional (GDM), risiko makrosomia meningkat dua hingga tiga kali lipat, bahkan dengan pengobatan. Dalam kohort yang melibatkan hampir
13.000 wanita, bayi baru lahir LGA terjadi pada 29 persen wanita dengan GDM tipe A1, 30 persen wanita dengan GDM tipe A2, dan 38 persen wanita dengan
diabetes yang sudah ada sebelumnya. N.B. Tipe A1 GDM: Pasien biasanya memiliki tes toleransi glukosa abnormal tetapi dapat menjaga kadar glukosa darah
dalam kisaran normal dengan perubahan pola makan saja. Tipe A2 GDM: Pasien biasanya memiliki tes toleransi glukosa abnormal dan kadar glukosa
abnormal selama puasa dan setelah makan.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Kehamilan adalah suatu keadaan fisiologis yang memerlukan pemantauan dan evaluasi yang ketat dari saat diagnosis awal hingga pengeluaran hasil
konsepsi yang lengkap. Pasien dengan kehamilan risiko tinggi harus diobservasi dan dipantau lebih ketat.
Anamnesis rinci harus diambil pada kunjungan awal serta kunjungan tindak lanjut prenatal berikutnya. Penyedia kebidanan harus mendapatkan
riwayat yang komprehensif. Komponen penting dari riwayat medis harus mencakup:
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Usia kehamilan
 Keseimbangan
 Berat badan sebelum hamil
 Riwayat imunisasi

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

 Kondisi medis sebelumnya/yang sudah ada termasuk diabetes mellitus, obesitas, polihidramnion, inkompatibilitas RH
 Kehamilan sebelumnya, termasuk cara melahirkan bayi makrosomia sebelumnya, komplikasi terkait, jenis kelamin anak
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik terperinci harus mencakup pemantauan berat badan pasien pada setiap kunjungan prenatal yang harus dikorelasikan dengan
pedoman institute of medicine (IOM) AS yang disarankan sebagai berikut:
 Kenaikan berat badan 28-40 lbs (12-18 kg) untuk pasien dengan indeks massa tubuh (BMI) kurang dari 18 kg/m^2
 Kenaikan berat badan 25-35 lbs (11,5-16 kg) untuk pasien dengan indeks massa tubuh (BMI) antara 18,5 hingga 24,9 kg/m^2
 Kenaikan berat badan 15-25 lbs (7-11,5 kg) untuk pasien dengan indeks massa tubuh (BMI) antara 25,0 hingga 29,9 kg/m^2
 Kenaikan berat badan 11-20 lbs (5-9 kg) untuk pasien dengan indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 30 kg/m^2
Setiap penyimpangan berat badan pasien harus meminta pemeriksaan perut berulang dengan pengukuran tinggi fundus yang berkorelasi dengan usia
kehamilan pasien dan kinerja selanjutnya dari manuver Leopold oleh penyedia kebidanan. Menurut American college of obstetrics and ginecology (ACOG),
menimbang bayi baru lahir setelah melahirkan adalah cara paling akurat untuk mendiagnosis makrosomia, dan tidak ada modalitas tunggal seperti manuver
Leopold, pengukuran tinggi fundus, atau pemindaian ultrasound yang dapat mendiagnosis makrosomia secara efektif. Kombinasi dari faktor-faktor ini, di sisi
lain, harus menjamin indeks kecurigaan yang sangat tinggi.
Perawatan / Manajemen
Penatalaksanaan makrosomia tidak didefinisikan dengan jelas dan harus multifaset.
Manajemen medis
Induksi persalinan/ Induction of Labor (IOL), yang direkomendasikan secara luas sampai saat ini, telah ditolak karena kurangnya bukti yang jelas
tentang signifikansinya dalam pengelolaan makrosomia. Kehamilan dengan komplikasi makrosomia janin pada pasien dengan diabetes yang sudah ada
sebelumnya atau diabetes gestasional dan peningkatan kontrol glikemik melalui intervensi farmakologis dan intervensi lain yang direkomendasikan akan
mengarah pada pengurangan risiko komplikasi perinatal. Kehamilan dengan makrosomia dan tidak ada diabetes yang mendasari menimbulkan tantangan yang
berbeda bagi penyedia kebidanan dan penyedia layanan kesehatan lainnya ketika pengobatan dan intervensi yang tepat diperlukan. American College of
Obstetrics and Gynecology (ACOG) merekomendasikan persalinan caesar elektif untuk wanita dengan kehamilan dengan komplikasi makrosomia jika

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

perkiraan berat janin di atas 5000 g dan tidak ada intoleransi glukosa yang mendasari atau 4500 g dengan intoleransi glukosa yang mendasari. Persalinan
pervaginam dengan bantuan, seperti forsep atau persalinan dengan bantuan vakum, harus dilakukan dengan sangat hati-hati pada wanita dengan kehamilan
makrosomia.

Program Diet dan Latihan

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, dua faktor penentu yang paling penting dari makrosomia janin adalah diabetes ibu yang tidak terkontrol dan
penambahan berat badan yang berlebihan. Kombinasi rejimen diet yang dimodifikasi dengan terapi insulin yang memadai pada wanita hamil dengan diabetes
dapat menyebabkan penurunan yang signifikan dalam kemungkinan berkembangnya makrosomia. Program latihan yang bertahap dan dapat ditoleransi dapat
menurunkan risiko kenaikan berat badan yang tidak perlu selama kehamilan dan, dalam jangka panjang, mengurangi risiko makrosomia jika pasien tidak
memiliki faktor risiko lain.

Prognosis
Seorang pasien yang melahirkan bayi makrosomik harus diskrining dengan sangat hati-hati untuk diabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosis. Jika
skrining tersebut negatif, mereka harus dipantau dengan hati-hati pada kehamilan berikutnya. Tujuan kelahiran sesar terjadwal untuk suspek makrosomia
adalah untuk mengurangi morbiditas janin atau morbiditas ibu, atau keduanya. Meskipun morbiditas janin dan ibu meningkat dengan berat lahir lebih dari
4.000 g, sebagian besar kelahiran bayi baru lahir makrosomik tidak rumit.

Daftar Pustaka :
1. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 216. Obstet Gynecol. 2020 Jan;135(1):246-248. [PubMed]
2. Nkwabong E, Nzalli Tangho GR. Risk Factors for Macrosomia. J Obstet Gynaecol India. 2015 Jul;65(4):226-9. [PubMed]
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin
No. 173: Fetal Macrosomia. Obstet Gynecol. 2016 Nov;128(5):e195-e209. 

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

4. Said AS, Manji KP. Risk factors and outcomes of fetal macrosomia in a tertiary centre in Tanzania: a case-control
study. BMC Pregnancy Childbirth. 2016 Aug 24;16:243. 
5. Akanmode AM, Mahdy H. Macrosomia. StatPearls [Internet]. 2021 Feb 25. [PubMed]

NAMA DM : TTD DOKTER :