Nama : Alif Oktavia

NIM : 202020401011109
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. L Tanggal Periksa : 24 Oktober 2021
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lamongan
Usia : 23 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. L, 23 tahun Ny. L, 23 tahun G2P1001Ab G2P1001Ab000 - - MRS - Keluhan 1. Menjelaskan
KU : Kenceng-kenceng Hamil 000 UK 41- UK 41-42mg T/ - IVFD RL pasien kepada
RPS : Pasien datang dengan HPHT : 3 Januari 42mg T/ H/ H/ IU + Postdate 1500cc/24 - TTV pasien dan
keluhan kenceng-kenceng 2021 IU + jam - NST keluarga
sejak pagi ini SMRS. Durasi HPL : 10 Oligohidramnion - Konsul mengenai
5menit, frekuensi jarang, Oktober 2021 Oligohidram + HIV SPOG hasil
ketuban -, darah -, lendir +, UK 41-42 nion pemeriksaan
mual berlebihan selama minggu pasien
kehamilan -, nyeri perut -, Postdate 2. Menjelaskan
sesak -. UK lewat dari HPL Perut kenceng- kepada
RPD : HT -, DM -, asma -, kenceng sejak pasien dan
epilepsy – pagi ini SMRS keluarga
Riw. Obstetric : bahwa saat
- Anak 1: aterm/ sptB/ - Anak 1: ini kondisi
laki-laki/ 3300/ 3tahun aterm/ sptB/ janin baik
- Anak 2: hamil ini laki-laki/ dan perlu
Riw. Haid : menarche usia 3300/ 3tahun pemantauan.
12 tahun, durasi haid 7-8 - Anak 2: hamil 3. Menjelaskan
hari, siklus 27-28 hari/3x ini bahwa
ganti pembalut kemungkinan
R. KB : - Genetalia komplikasi
Riw. ANC : rutin ke bidan ekterna : yang terjadi
desa dan Sp. OG Ketuban + pada pasien
HPHT : 3 Januari 2021 Perdarahan -,
HPL : 10 Oktober 2021 Cairan berlendir
RPK : - -, Nyeri Ɵ, massa
Rpsos : merokok Ɵ, alkohol Ɵ
Ɵ, nutrisi normal.
Pmx Fisik Leopold :
KU : cukup L1 : teraba lunak,
Kesadaran/GCS : kesan bokong,
composmentis/ 456 TFU : 30cm
TD : 107/85 L2 : Puka. DJJ :
Nadi : 84x/menit 150 x/menit
RR : 20x/menit L3 : Bulat keras,
T : 36,6 ºC teraba kepala,
K/L: a-/i-/c-/d- belum masuk
Thorax : dbn PAP
Abdomen : dbn L4 : 5/5
Ekstremitas : Akral HKM, konvergen
CRT<2, pitting oedema -/-
VT Obs:
Status lokalis pembukaan 3 cm,
Inspeksi eff 50%, ket +,
- Abdomen : gravid +, H1
bekas opersai -, keloid -,
tanda-tanda peradangan HIV metode 1
–  reaktif
- Vulva/ vagina : secret -, HIV metode 2 
darah -, luka -, ketuban + non reaktif
Palpasi HIV metode 3 
- Leopold 1 : teraba lunak, non reaktif
kesan bokong, TFU
30cm
- Leopold 2 : puka, DJJ
150x/menit
- Leopold 3 : Bulat keras,
teraba kepala, belum
masuk PAP
- Leopold 4 : 5/5
konvergen
VT obs: pembukaan 3 cm,
eff 50%, ket +, H1

Laboratorium :
Pemeriksaan darah
- Lekosit 6.8
- Neutropil 79.8ꜛ
- Limposit 12.2ꜜ
- Monosit 7
- Eosinopil 0.7 ꜜ
- Basofil 0.3
- NLR 6.5 ꜛ
- ALC 0.8
- Eritrosit 3.59
- Hemoglobin 10.4 ꜜ
- Hct 30.5 ꜜ
- MCV 85.00
- MCH 29.00
- MCHC 34.10
- RDW 13
- Trombosit 230
- MPV 5
- LED 65 ꜛ
- PT 12.70
- APTT 34.20
- GDA 71 ꜜ
- HbsAg –
- Antigen SARS COV 2 –
- HIV metode 1  reaktif
- HIV metode 2  non
reaktif
- HIV metode 3  non
reaktif