Nama : Imtiyaz Nurul Q (202010401011027)

Kelompok : O34 (RSUD dr. Soedomo Trenggalek)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. E Tanggal Pemeriksaan : 24 Agustus 2021

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bendoagung, Kampak
Usia : 14 tahun Status Pernikahan :-
Pekerjaan : Pelajar
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Anamnesis - Laki-laki, 14 1. Status 1.1 Kejang demam - UL - MRS - Keadaan - Menjelaskan
KU : Kejang tahun epileptikus plus et causa ISK - EEG - Infus RL Umum kepada keluarga
RPS : - Kejang 3 kali 2. Kejang 1000 cc/hari - Observasi pasien terkait
- Kejang 2 jam tanpa pemulihan umum tonik DD : 14 tpm kejang penyakit yang
yang lalu kesadaran klonik 1.2 Kejang demam - Cefadroxil - Vital Sign diderita pasien
sebanyak 3 kali - Durasi > 30 3. Febris plus et causa Syr 3 x 375 (Nadi, - Menjelaskan
- Antar kejang menit 4. Leukositosis faringitis akut mg PO Tekanan kepada keluarga
tidak sadar - Kejang tonik- 5. Neutrofilia - Paracetamol darah, RR) pasien terkait
- Durasi kejang klonik umum 1.3 Epilepsi 4 x 375 mg - Keluhan pemeriksaan dan
pertama hingga - Berhenti dengan PO prn pasien terapi yang akan
ketiga > 30 menit diazepam demam - Intake dan diberikan
- Kejang ketika - Febris - Inj. Output - Menjelaskan
sedang tidur - Keluhan lain (-) Diazepam 2 cairan mengenai
- Gerakan awal - Riw. Kejang x 10 mg IV prognosis
melotot lalu kaku demam simpleks bolus prn penyakit
dan tangan & kaki (+) kejang - Menjelaskan
bergerak-gerak - Riw. Kejang - As. Valproat mengenai
- Kejang pertama demam plus (+) Syr 525 kemungkinan
dan kedua - Riw. kejang mg/hari gangguan tumbuh
berhenti sendiri tanpa demam (-) dibagi 2 kembang dan
- Kejang ketiga di - Lahir prematur, dosis tingkat kognitif
klinik berhenti BBLR - Menjelaskan
dengan inj. - Riw. mengenai aturan
diazepam Perkembangan konsumsi obat
- Setelah kejang tidak sesuai usia harus rutin
pertama langsung - Penurunan diminum setiap
BAK kognitif (+) hari, risiko
- Tidak ada demam - Faring hiperemi apabila tidak
sebelum kejang (-) rutin minum obat,
 tapi di UGD - Nyeri tekan dan kemungkinan
demam (38oC) hipogastrik (-) efek samping
- Tidak ada - Nyeri ketok CVA
keluhan lain (-)
sebelum kejang; - Meningeal sign
batuk (-), pilek (-)
(-), sesak (-), - R. fisiologis
mual (-), muntah normal
(-), nyeri perut (-), - R. patologis
nyeri kepala (-), negatif
pusing (-), nyeri - Leukositosis
tenggorokan (-), (16.010/uL)
nyeri pinggang (-) - Neutrofilia (88%)
- Riw. BAK dan - GDA normal
BAB normal
- Penurunan
kognitif
-
RPD
- Riw. Kejang
demam simpleks
dan kejang
demam plus
- Riw. Kejang
tanpa demam (-)
- Konsumsi OAE
(-)
- Alergi obat (-)

RPK
- Riw.
Kejang/epilepsi
pada keluarga (-)
- Kembaran sehat,
riw. Pertumbuhan
& perkembangan
sesuai usia
Rpsos-Ek
- Tinggal bersama
orang tua
- Sehari-hari aktif
bermain seperti
anak seusianya
- Menggunakan
SKTM

Riw. Kehamilan dan

persalinan
- Usia saat hamil :
23 tahun
- Antenatal:
ANC rutin di
bidan, tidak
ada kelainan,
penyakit,
konsumsi
obat-obatan
selama hamil
- Natal:
G1P0102A000
, lahir spontan,
UK 32 mgg,
Gemelli, BL
1600 g
- Postnatal
: BBLR, Riw.
dirawat di
inkubator,
ikterus (-)

R. Gizi
- ASI eksklusif
hingga 3 bulan,
lanjutan dengan
tambahan sufor
Riw imunisasi :
- Imunisasi dasar
lengkap
- Imunisasi booster
belum sama
sekali

Riw tumbuh
kembang
- Tengkurap: 1
tahun
- Duduk : -
- Berdiri : -
- Jalan :2
tahun
- Bicara : bicara
lengkap 3 tahun
- Tumbuh gigi: -
- Kesimpulan:
perkembangan
tidak sesuai
dengan usia.

Pemeriksaan fisik
- KU : sakit ringan
- Kesadaran : CM,
456
TTV :
- Nadi : 96x/menit
- RR : 26 x/menit
- Suhu : 38oC
- TD : 117/68
mmHg
Kepala/leher :
- Kepala :
Bentuk kepala
normal,
 pertumbuhan
rambut normal
- Mata :
Refleks cahaya
(+/+), pupil
bulat isokor +/
+
- Conjungtiva
anemis (-/-),
Sklera ikterik
(-/-), edema
palpebra -/-
- Leher :
Dalam batas
normal; tidak
terdapat
pembesaran
KGB
- Telinga
: dbn, cairan
keluar dari
telinga (-)
- Hidung
: dbn,
Pernafasan
cuping hidung
(-), deviasi
septum (-),
rinore (-)
- Tenggorok :
dbn, Faring
hiperemi (-),
Tonsil dalam
batas normal
- Mulut : Bibir
dan Mukosa
normal, Pucat
(-), Gigi caries
 (-) Gigi
berlubang (+)
Thorax Cor
- Inspeksi
: Iktus cordis
tidak tampak
- Palpasi : Iktus
kordis tidak
teraba, thrill (-)
- Perkusi
: Batas jantung
kesan normal
- Auskultasi
: Bunyi
jantung S1-S2
reguler,
murmur
(-),gallop (-)
Thorax Pulmo
- Inspeksi
:
Normochest,
dada simetris,
retraksi (-),
pola napas
reguler,
penggunaan
otot bantu
napas (-)
- Palpasi : Gerak
dada simetris
- Perkusi
: Sonor pada
kedua lapang
paru.
- Auskultasi
: Suara nafas
vesikuler,
 wheezing -/-,
rhonki -/-
Abdomen :
- Inspeksi
: dbn,
pelebaran vena
(-), asites (-)
- Auskultasi
: Bising usus
(+) normal
- Palpasi
: Nyeri
tekan (-). Lien,
Hepar, dan
ginjal tidak
teraba
- Perkusi
: Timpani,
meteorismus
(-)
Muskuloskeletal :
Dalam batas
normal
Ektremitas :
AHKM + +
+ +,
Oedem - -

- -
- CRT <2 detik
Genitalia : tidak
diperiksa
Status Neurologi :
- Meningeal
sign : negatif
- Motorik :
pasien tidak
 kooperatif
- Sensorik :
pasien tidak
kooperatif
- Reflek
Fisiologis :
normal
- Reflek
Patologis :
negatif

Antropometri dan
status gizi
- Usia: 14 tahun
- BB: 35 kg
- TB: 152 cm
- IMT : 15,15
kg/m2
(Underweight)

Pemeriksaan
penunjang :
- Hb 15,3 gr/dL
- Leukosit 16,01 x
103/uL
- Hct : 45%
- Eritrosit 4,95 x
106/uL
- Trombosit 285 x
103/uL
- Eosinofil 0,1%
- Basofil 0,1%
- Neutrofil 88%
- Limfosit 6,6%
- Monosit 5,2%
- IG 0,2%

GDA
- 95,2 mg/dL