Asri Nugrahandini Putri

202010401011030
Kelompok O34
POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE PROBLEM PLANNING

INITIAL
SUMMARY OF DATA BASE AND CUE LIST DIAGNO THERAPY MONITORI EDUCATION
DIAGNOSIS
SIS NG
Identitas Pasien : - Usia 0 hari - NCB + NCB, BBL - BGA Nonmedikamentosa: - TTV - Menjelaskan
- Nama: Bayi Ny. Nh - BBL 2910 g BBL 2910 2910gr, SMK - Resusitasi - Downe score kepada
- Usia: 0 Hari - Aterm gr dengan - MRS NICU - Ventilator keluarga
- Jenis Kelamin: laki-laki Gangguan - Termoegulasi FiO2 pasien tetang
- BB : 2910 gr Pernafasan (incubator) diturunkan penyakit
- PB: 49 cm Sedang e.c - Infus D10% 175 perlahan bila yang sedang
- Alamat: Pogalan Trenggalek - KPP> 18 jam - Asfiksia TTN ml/24 jam = SpO2 100% diderita
- MRS: 23 Agustus 2021 - Partus sulit berat (Transient 8ml/jam - BAB dan pasien
AS 1-3 Takipnea Of - Ventilator NCPAP BAK (gangguan
- Ayah: Tn. Mj/52 -
Sianosis The Newborn), FiO2 40%, PIP 12, - Kondisi tali nafas,
th/wiraswasta/SMP -
Hipotermia, PEEP 7 pusat (bau, labiopalatosc
- Ibu: Ny. Nh/40 th/IRT/SMP - Letargi
dan Labio - Diet puasa warna) hizis)
- nafas ireguler
palate schizis - Bila retraksi - Hasil
Anamnesis : -
membaik (OGT pemeriksaan - Menjelaskan
Keluhan Utama : Bayi tidak
- Gangguan PASI 8x5-10 cc Lab kepada
bernafas spontan setelah lahir - DS 6
nafas atau dot khusus) keluarga
dan kelainan konginetal Labio - SpO2 88%
sedang pasien
Palato Schizis - Letargi
Medikamentosa: pemeriksaan
RPS : - Sianosis
- Vit. K dan terapi
Bayi Laki-laki, lahir spontan 7 - Merintih
- HB0 yang
jam yll. Aterm. kpp 18 jam, - retraksi berat, diberikan
ketuban jernih, dan fase laten - Salep mata
- Nafas cuping kepada
lama. Apgar score 1-3, hipotermi kloramfenikol 1%
hidung pasien
(35,8oC), kesadaran lemah, ODS
- Akral dingin
tangis merintih, dan DS 6
- Menjelaskan
RPD :-
RPK :Riw. Labiopalatoschizis - Hipotermia kepada
keponakan ibu, asma-, HT-, DM- - Suhu 35,8oC keluarga
- Labio pasien bahwa
 ayah dan ibu palate dibutuhkan
Riw. Sosial : - Bayi laki-laki schizis penanganan
JAMPERSAL - Ibu 40 th unilateral yang intensif
Riw. Kehamilan: - Labio palate komplit pada pasien
Tidak rutin ANC (1x bidan, 1x schizis (perawatan di
unilateral ruang NICU)
USG dengan dr.Sp. obgyn.
I. Perempuan/16th/spontan komplit
- RPK - Menjelaskan
II. Abortus
labiopalaotsch cara
III. Hamil ini
izis + pemberian
Riw. Persalinan
(keponakan nutrisi unuk
GIIIP1001A1, UK 38 2/7 mgg,
ibu) bayi dengan
indikasi KPP>18 jam dan partus
- ANC tidak kelainan
fase laten lama. SMK. Tidak ada - Imunisasi
rutin labiopalatosc
trauma jalan lahir
HB0 dan hizis
Riw. Imunisasi :
vit K -
- Hepatitis HB0 -, vit K. - - Memberitahu
- Hb0 -, vit K -
kan rencana
Pemeriksaan Fisik : perbaikan
- Antropometri labiopalatosc
usia 0 hari, BB 2910 g, PB 49 hizis pada
cm, LK 35 cm. usia 3-4
PB/U -2 sd 0 (perawakan bulan oleh dr.
normal) Sp. BP
BB/U -2 sd 0 (normal)
BB/PB -1 sd 0 (gizi baik) - Menjelaskan
IMT/U -1 sd 0 (normal) kepada
LK/U 0sd 1 (normocepali) keluarga
- Keadaan umum : lemah, pasien
merintih, sianosis, retraksi prognosis
intercostae dan substernum dan
- Kesadaran : compos mentis komplikasi
- Tanda vital : dari penyakit
Nadi : 122x/menit pasien
RR : 36x/ menit
Suhu : 35,8° C
SpO2 : 88%
- Kepala dan leher
 Mata: dbn
hidung: nafas cuping hidung
Teinga dbn
Mulut: labiopalatischizis tipe
unilateral komplit
Leher: Pembesaran KGB (-)
- Thorax
Pulmo: normochest, usaha
nafas dengan NCPAP, nafas
ireguler, retraksi berat,
sianosis seluruh tubuh,
krepitasi -, auskultasi
vesikuler
Cor dbn
- Abdomen :
Bentuk normal, tali pusat
normal (segar), bising usus +
normal, supel, nyeri tekan -,
masa -
- Ekstremitas:
Superior dan inferior edema
-, bentuk normal, ROM
bebas, akral dingin, CRT < 2
detik
- Genitalia Eksterna
Bentuk dbn, Anus +, BAB 1x
(hitam meconium < 24 jam),
BAK -
- Reflek primitif
moro +, babinski +, palmer
graps +, rooting +,
menggenggam +
- DS 6
- Skala CRIES 6
- AS 1-3
Pemeriksaan Penunjang:
- Darah lengkap:
Hb : 15,4 g/dL (Normal)
 RBC 4,37 x 106/uL (normal)
HCT 45,5 (normal)
MCV 104 HfL (normal)
MCH 35,2 Hpg (normal)
MCHC 33,8 g/dL (normal)
WBC 24,7 ribu/uL (normal)
Trombosit 202 ribu/uL
(normal)
- GDA 101 mg/dL (normal)