Problem Oriented Medical Record

Nama :Ny. J Alamat : Lamongan

Umur : 28 thn Pekerjaan : Bidan

Summary of Data Based Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. IR, ♀, 25thn ♀, 25 thn G1P0A0/T G1P0A0/T/H DL 1. Keluhan Menjelaskan pada
Keluhan Utama: -UK 39-40 minggu /H/UK 39- /UK 39-40 NST -Observasi CHPB pasien pasien & keluarga
Kenceng-kenceng T/H 40 minggu minggu -Konsul Sp.OG: - Vital sign tentang: kondisi pasien,
- Leopold I: TFU 30 USG hasil NST baik -> - CHPB penyakit, pemeriksaan
RPS: inpartu inpartu kala I
Pasien mengeluh kenceng cm, teraba bulat, kala I fase fase laten observasi per 4 jam -NST fisik dan pemeriksaan
kenceng sejak 4 jam SMRS lunak, kesan bokong -Inf Assering - VT Obs penunjang yang akan
laten
(pukul 05.00) kenceng- Leopold II: puki, DJJ 1500cc/3 jam (pembukaan, dilakukan, tindakan
kenceng dirasakan masi jarang 141x/mnt -Tanda-tanda penipisan, yang akan dilakukan,
dalam 10 menit kira-kira Leopold III: Teraba inpartu  isi penurunan, prognosis dan
terdapat satu sampai dua kali bulat keras kesan partograf presentasi, komplikasi yang akan
kontraksi dengan lama 5 detik. kepala, sudah masuk denominator, terjadi
- Pembukaan
Keluar darah -, ketuban -, PAP ketuban) -Menjelaskan pada
Leopold IV: 4/5 lengkap, ibu ingin -Kala IV pasien & keluarga
lendir +, Kaki bengkak -, meneran 
Pusing -, mata kabur -, sesak -, divergen (perdarahan tentang efek samping
VT obs: pimpin persalinan per vaginam, terapi/ tindakan yang
kejang -.
HPHT : 28 – 6 - 2017 Pembukaan 1, normal luka jahitan dilakukan dan jika tidak
HPL: 5 – 4 - 2018 presentasi kepala, , - Lahirkan jika ada, USG dilakukan
RPD: DM (-), HT(-), ketuban (+) keruh, plasenta (Kala III) untuk
Hipertensi dalam kehamilan (-) darah -. Lendir+ 1. mengecek sisa
RPSos: Merokok (-), alkohol plasenta)
(-) - Cek Hb
R. ANC: rutin di dokter
kandungan
R. KB: -
R. Haid :
Menarche usia 14 tahun, haid
teratur, siklus 28-30 hari, lama
haid 6-7 hari, nyeri haid -.
R. Obs:
1. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik -
Nadi : 102x/menit
TD : 136/90mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.5 0C
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks
I : simetris, retraksi -/-
Pa : nyeri tekan -
Pe : sonor di seluruh lapang -
paru
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop -
Ekstremitas :
aie -, Akral HKM

Leopold I: TFU 30 cm, teraba

bulat, lunak, kesan bokong
Leopold II: puki, DJJ
141x/mnt
Leopold III: Teraba bulat keras
kesan kepala, sudah masuk
PAP
Leopold IV: 4/5 divergen
VT obs:
Pembukaan 1, presentasi
kepala, ketuban (+) keruh,
darah -, lendir+.