Laporan kasus

Assesment awal
• Nama: Sdr. FA
• Usia: 17 th
• No RM: 72.28.67
• Alamat: Prambon RT/RW 01/03 Wangun Rejo Turi Lamongan.
• Tanggal: 21 februari 2017

• KU: Penurunan Kesadaran

• MOI: pasien mengendarai motor tanpa menggunakan helm. Tiba-
tiba terjatuh. Pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadar oleh
warga sekitar. Tidak ada yang tau pasti kejadian kecelakaan tsb.
• RPS: Penurunan kesadaran sejak 1 jam smrs,pasien mengendarai
sepeda motor tersebut dalam pengaruh alkohol.
• Vital sign:
Nadi: 91/menit
Tensi: 111/95 mmhg
Suhu: 360C
RR: 20/mnt
• Primary survey
 A: clear. Gargling (-), snoring (-), speak fluenty (+),
potensial obstruksi (-)
 B: spontan, rr 20x/mnt, ves/ves, Rh -/-, Wh -/-, Sa02
80% tanpa O2 support O2 NRM 10 lpm  SaO2 96%.
 C: akral HKM, CRT <2 dtk, N 91x/mnt TD 111/95 mmHg
 D: GCS:111, lateralisasi (-), PB anisokor, RC +/+
 E: multiple vulnus. App et regio fasialis. Bloody
otorrhea. Bloody rhinorrea.
• Secondary survey
- GCS: 111
- a/i/c/d (-), jejas+, bloody otorhea +, bloody
rhinorea +
- Sim ret -/-, jejas –
- P : ves/ves, rh -/-, wh -/-
- Abd: soepel, met -, BU + N H/L ttb nyeri tekan –
jejas –
- Ext: aie -, akral HKM
• Lab:  Basofil:1.3
 GDA: 185  Eritrosit: 4.50
 HBsAg (-)  HB: 14.1
 Urea: 25 (10 – 50)  HCT: 42.7
 Serum kreatinin: 0.8  MCV: 94.90
 PT: 12.90  MCH: 31.30
 APTT: 24.00  MCHC: 33.00
 Lekosit: 17.2  RDW: 11
 Neutropil: 57.4  Trombosit: 259
 Limposit: 36.2  MPV: 6
 Monosit: 3.9  LED 1: 11
 Eosinofil:1.2  LED 2: 20
Diagnosis
• CKB/contusion Laceration
Fr. Impresi parietal dextra
• Terapi:
 O2 NRM 10lpm
 Inf RL 1500/24 jam
 Inf manitol 200cc
 Kutoin loading 400mg dalam 100cc Nacl
 Inj. Antrain 3x1 gram
 Inj. Ranitidine 2x50 mg
 Inj. Piracetam 4x3 gram
 Konsult Sp BS