POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. L Tanggal Periksa : 14 Februari 2022

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : cukir, Jombang
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny.L, 27 tahun Ny.L, 27 tahun Inpartu, G1P0000A000 USG MRS Maternal : 1. 1 Menjelaskan
KU : kenceng-kenceng 1.1 kenceng- aterm UK 38-39 CTG IVFD RL - TTV kepada pasien dan
perut sampai pinggang kenceng di perut minggu 1500cc/hari - HIS keluarga
RPS : Sedang hamil anak sampai pinggang T/H/IU/letak Persiapan - VT Obstetri tiap mengenai kondisi
pertama.Perut kenceng- 1.2 HIS + kepala + Inpartu persalinan 4 jam pasien jika pasien
kenceng sejak 2 jam SMRS. 1.3 Mual + Kala 1 Fase laten pervaginam Fetal : sudah memasuki
Kenceng-kenceng jarang 1.4 Primigravida - DJJ masa
tetapi semakin kuat. Makin 1.5 UK : 38-39 Terapi non- persalinannya
lama makin sering terasa. minggu farmakologi : 1.2 Menjelaskan
Belum keluar lendir , darah 1.6 HPL : 17-06- - Latihan kepada pasien dan
-, ketuban -. keluhan nyeri 2021 menggoyangka keluarga
kepala dan ulu hati. 1.7 Leopold n panggul mengenai
Pandangan kabur -. demam L1 : teraba lunak, - dipakai untuk perkiraan waktu
-, batuk-, sesak -. mual+. kesan bokong, berjalan pelan- lahir (fase laten
RPD : HT -, DM -, nyeri TFU 32 cm pelan dan jarak dan fase aktif)
haid -, tidak pernah kuretase L2 : Puka, Djj : dekat 1.3 Menjelaskan
abortus - 137x/menit pada pasien dan
RPK : - L3 : teraba bulat keluarga terkait
Rpsos : merokok -, alkohol melenting, kesan yang perlu
- , nafsu makan baik. kepala, sudah dipersiapkan
R. Menstruasi : masuk PAP 2/5, untuk APN
Menarche usia 12 tahun, divergen 1.4 Menjelaskan
lama haid 7 hari, siklus haid 1.8 Vt Obs : pada pasien dan
teratur 28-30 hari, 3-4 kali belum keluarga terkait
ganti pembalut/ hari setiap pembukaan, komplikasi apa
kali haid . nyeri saat haid + lendir -, darah -, saja yang
kadang-kadang cairan - mungkin dapat
R. Obs : terjadi
HPHT : 10- 09 - 2021 1.5. Menjelaskan
UK : 38-39 minggu kepada pasien dan
HPL :17-06-2022 keluarga terkait
ANC rutin prognosis pasien
Abortus -
L1 : teraba lunak, kesan
bokong, TFU 32 cm
L2 : Puka, Djj : 137x/menit
L3 : teraba bulat melenting,
kesan kepala, sudah masuk
PAP 2/5, divergen
Vt Obs : belum pembukaan,
lendir -, darah -, cairan -

Status Generalis :
Tekanan darah : 137/52
mmHg
Suhu : 36 derajat celcius
RR : 20 x/min
GCS : 456 komposmentus
Akral HKM, CRT<2s

Kepala/ Leher :
A-/i-/c-/d-

Thorax : dalam batas

normal

Abdomen : cembung,
Gravid +

Ekstremitas :
Edema -/-

Hasil pemeriksaan
laboratorium :
-Antigen : negatif
- GDA 106
Urin kuning jernih
Pemeriksaan urin :
Glukosa : -
Protein: -
Bilirubin : -
Keton urin : -
Darah : -
Urobiilin : -
Nitrit : -
Leukosit esterase : +
Bakteri : ++
Silinder : -
Mucus : -
Sperma urin : -
Epitel : ++++
Eritrosit urin : -
Jamur urin : -
Leukosit urin : -
Parasit urin : -
Kristal : -
PT : 13.3 (normal)
APTT : 24.1 (normal)
Leukosit : 12.4
Neutrofil : 79.9
Limfosit : 12.5
Monosit : 6.4
Eosinofil : 0.8
Basofil : 0.4
Eritrosit : 4.17
Hb : 12.3
HCT : 37.4
MCV : 89.7