POMR Chusnia Wardani – 201910401011092

(Problem Oriented Medical Record) Kelompok G32 RSUD Jombang

Nama Pasien: Ny. S Nama Suami: -

Usia: 56 tahun Usia: -
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: -
Alamat: Kepanjen, Jombang Tanggal MRS: 17 Maret 2021
Summary of database Clue and cue Problem list Initial Planning
diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. A, 56 th - Ny. S, 56 tahun AUB susp AUB susp GDA  MRS - Vital sign - Menjelaskan
- Keluar darah dari jalan ec. ec. PTT  Tirah baring - Darah kepada
Anamnesis : lahir >300cc adenomyosis adenomyosis APTT  O2 nasal 3 yang keluarga
 Keluhan Utama: keluar darah dari - Sejak usia 50tahun sudah dd dd Kuret PA lpm keluar pasien
menopause, namun masih malignancy malignancy  Inf. RD 5 dari jalan tentang
jalan lahir lahir kondisi
sering ada flek 1500cc/24jam
 konsul Sp.OG pasien yaitu
 RPS: keluar darah dari jalan lahir - 3 bulan terakhir perut adenomyosis
sering terasa kembung dengan dd
sejak 1 minggu yang lalu berwarna keganasan
- mual (+)
- Menjelaskan
merah gelap dan berbau sekitar - BB menurun (+) tentang
pemeriksaan
<100cc per hari, namun memberat
Pemeriksaan Fisik : yang
sejak kemarin malam yaitu TD: 110/80 mmHg dilakukan
Pemeriksaan Abdomen: kepada
perdarahan sampai >300cc (1 P = massa et regio pasien
suprasimpisis, konsistensi - Menjelaskan
pembalut penuh) berwarna merah tentang
padat kenyal, melekat pada
jernih. Pasien mengatakan sejak usia dasar / tidak mobile, prognosis
ukuran ±10x9cm dan
50tahun sudah menopause, namun komplikasi
Pemeriksaan dalam yg mungkin
masih sering ada flek. 3 bulan
(VT): terjadi
terakhir perut sering terasa UT AF membesar seperti
uk.14 minggu
kembung, mual (+), BB menurun (+) AP D/S tidak teraba massa

RPD: USG:
• Keganasan (-) uterus AF uk. 10,4 x 9,2cm
• HT (-) massa hyperechoic batas
• DM (-) tidak tegas uk. 6,35x7cm
• Alergi obat (-), makanan (-)
• Anemia (-)
• Keguguran (+) 18 tahun lalu,
abortus komplit tanpa kuretase

RPK :
• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Asma (-)
• Alergi obat/makanan (-)
• R. keganasan/tumor (-)

R.Sos :
- pasien adalah seorang pegawai
PNS dengan aktivitas fisik sedang
- tidak merokok,
- Pasien makan 3-4 x sehari,
minum+/- 1,5 botol air mineral 2 L.
BAK +/- 5x sehari berwarna
jernih/kuning muda. BAB 1x sehari

Riwayat Terapi: (-)

• Riwayat Haid :
- Menarche : 16 tahun
- Siklus : 28 hari, teratur
- Lama : 7 hari
- Dismenorhea: + saat 3 hari awal
haid

• Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama Menikah: 33 tahun

• Riwayat Kehamilan dan

Persalinan:
1. 7 bln/ spt B/ RS/ 2450g/♂/ 23
tahun
2. 8 bln/ spt B/ RS/ 2550g/ ♀/ 20
tahun
3. 2 bln/ abortus komplit

• Riwayat KB : -
PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 54 kg
K. umum : cukup
A/I/C/D :-/-/-/-
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 90x / menit
Suhu (axiller) : 37.1 °C
RR : 20 x / menit

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Kepala : Konjunctiva anemis - / -
Sclera icterus - / -
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Bentuk normochest, gerak
simetris
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh - /
-, Whz - / -
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
I = massa (-)
P = massa et regio suprasimpisis,
konsistensi padat kenyal, melekat
pada dasar / tidak mobile, ukuran
±10x9cm
P = Timpani
A = BU (+) dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat +/+
Edeme -/-
CRT < 2 detik

b.Status Ginekologi
Pemeriksaan dalam (VT):
UT AF membesar seperti uk.14
minggu
AP D/S tidak teraba massa

Pemeriksaan Penunjang:
Rapid Test Antibodi SARS-Cov-2:
non-reaktif
HbsAG: non-reraktif
Darah Lengkap:
Hb 12,5
Leu 6,80
Hct 37,2%
Trombosit 254.000

USG:
uterus AF uk. 10,4 x 9,2cm
massa hyperechoic batas tidak tegas
uk. 6,35x7cm