POMR Chusnia Wardani – 201910401011092

(Problem Oriented Medical Record) Kelompok G32 RSUD Jombang

Nama Pasien: Ny.K Nama Suami: Tn.T

Usia: 39 tahun Usia: 45
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: Swasta
Alamat: Kepanjen, Jombang Tanggal MRS: 11 Maret 2021
Summary of database Clue and cue Problem Initial Planning
list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas - Ny. K, 39 tahun Abortus Abortus -USG - MRS - Keadaan - Menjelaskan
Ny. K, 39 tahun - Keluar darah dari jalan Inkomplit Inkomplit - DL - infus RL umum kepada
lahir, merah segar, banyak, 20 tpm - v/v fluxus pasien dan
Keluhan Utama : gumpalan (+) - Pro - keluhan keluarga
Keluar darah dari jalan lahir -HPHT : 10/10/20 kuretase pasien
- TP : 17/07/21 tentang
RPS: - UK: 14 minggu 2 hari. bahwa pasien
 Pasien datang ke IGD RSUD hamil dengan
Jombang dengan keluhan keluar usia
darah dari jalan lahir sejak 5 hari Pemeriksaan Dalam kehamilan 14
yang lalu. Darah merah segar, ada Gynekologi minggu tetapi
gumpalan. mengalami
Awalnya hanya sedikit seperti flek, - Vulva : edema (-), nyeri keguguran,
namun semakin hari semakin banyak, tekan (-), hiperemi (-), dan sebagian
sejak kemarin pasien berganti softek sisa jaringan (+), jaringannya
5x sehari. Pasien merasa sedikit nyeri fluksus (+), sekret (+). telah keluar
pada perut bagian bawahnya, nyeri - Vagina : edema (-), - Menjelaskan
dirasakan terus menerus namun tidak nyeri tekan (-), hiperemi kepada
mengganggu aktivitas pasien. (-), sisa jaringan (+). pasien dan
Pasien mengatakan bahwa pasien - Portio : permukaan keluarga
 saat ini sedang hamil usia 3 bulan licin OUE membuka 2 pasien
dan pernah memeriksakan diri ke cm, teraba jaringan , tentang
dokter pada tanggal 2 Februari 2020. nyeri goyang porsio (-), pemeriksaan
Demam (-). darah (+) yang akan
- Uterus : teraba kenyal, 2 dilakukan
RPD: jari diatas simpisis, yaitu usg
 HT (-) posisi antefleksi untuk
 DM (-) - Adneksa kanan dan mengevaluasi
 Alergi obat/makanan (-) kiri : nyeri goyang sisa jaringan
portio (-), teraba masa yang masih
RPK : (-) ada
 HT (+) ibu - Cavum dauglas : masa - Menjelaskan
 DM (-) (-), nyeri (-) kepada
 Asma (-) pasien dan
keluarga
 Alergi obat/makanan (-)
pasien
mengenai
R.Sos :
rencana
 Pasien seorang ibu rumah tangga,
tindakan
tidak merokok,
yaitu
 Pasien makan 3-4 x sehari, kuretase
minum+/- 1,5 botol air mineral 2 L. untuk
BAK +/- 6x sehari berwarna mengambil
jernih/kuning muda. BAB 1x sehari sisa jaringan
sehingga
Riwayat Terapi: (-) perdarahan
dapat
Riwayat Menstruasi berhenti
- Menarche : 12 tahun
- Siklus : 28 hari, teratur
- Lamanya haid : 7 hari
- Banyaknya:2-3 pembalut/hari
- Dismenorrhea (+/-)
- HPHT : 10/12/20
- TP : 16/09/21
- UK: 12-14 minggu

Riwayat Menikah:
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 15 tahun

Riwayat Obstetric :
1. 9 bln/ spt b/ bidan/ laki-laki/2800
gr/14thn
2.9 bln/ spt b/ bidan/ perempuan/ 3000
gr/7 th
3. Hamil ini

Riwayat Kontrasepsi:
kb suntik 3 bulan
terakhir kb 3 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik :
- TB : 150 cm
- BB : 49 kg
- BMI : 21,7 kg/m2
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran:composmentis,
- GCS : 456
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi :100 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu aksila: 36,5o C

Pemeriksaan fisik:
Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-, oedem
kelopak mata -/-
Leher: Tidak ada pembesaran KGB ,
tidak ada deviasi trakea

Cor
- Inspeksi:dada kanan dan kiri simetris,
kelainan bentuk dada (-), pulsasi
perikordial (-), iktus tidak tampak
- Palpasi: iktus tidak kuat angkat, thrill
(-)
- Perkusi: batas kanan di ICS IV SL
dekstra, batas kiri di ICS V MCL
sinistra, batas atas ICS III SL sinistra,
punggung jantung ICS III PSL
sinistra
- Auskultasi:S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
- Inspeksi: Striae (-),
- Auskultasi: BU (+) normal
- Palpasi : soepel, Hepar, lien, ginjal
tidak teraba, nyeri tekan supra
symphisis (-),
- Perkusi: redup

Ekstremitas :
- Superior-Inferior : Akral hangat,
merah, kering.
- Edema
- -
- -
- Superior-Inferior : CRT <2dtk

Pemeriksaan Dalam Gynekologi

- Vulva : edema (-), nyeri tekan (-),
hiperemi (-), sisa jaringan (+),
fluksus (+), sekret (+).
- Vagina : edema (-), nyeri tekan (-),
hiperemi (-), sisa jaringan (+).
- Portio : permukaan licin OUE
membuka 1 cm, teraba jaringan ,
nyeri goyang porsio (-), darah (+)
- Uterus : teraba kenyal, 2 jari diatas
simpisis, posisi antefleksi
- Adneksa kanan dan kiri : nyeri
goyang portio (-), teraba masa (-)
- Cavum dauglas : masa (-), nyeri (-)

Pemeriksaan Penunjang:
Tes kehamilan plano (+)

Darah Lengkap:
HB 11,7 (N: 11,7-15,5)
Leu 10,19 (N: 3,6 – 11.0)
Eritrosit 3,86 (N: 3,8-5,2)
Thrombo 221 (N:150-440)