POMR

Nama : Ny. A Nama suami : Tn. K

Usia : 24 thn Usia : 27 thn
Alamat : Mutiara, 3110 E Sumenep Alamat : Mutiara, 3110 E Sumenep

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
Tgl Periksa : 1 Februari 2021 09.30 WIB

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas  Wanita, 24 KET KET - - MRS 1.Observasi -Memberitahukan
Ny. A, 24 th tahun kepada pasien
 Keluar -Transfusi PRC 3 keluhan pasien mengenai keadaan
Keluhan Utama : darah dari saat ini yang harus
keluar darah dari jalan lahir jalan lahir pack (persiapan 2.Vital sign segera dilakukan
RPS:  Keluar flek pembedahan karena
Pasien mengeluh keluar dari vagina intra op) 3.Reaksi transfusi kehamilan di luar
darah (flek) dari jalan lahir  Nyeri perut Rahim jika tidak
sejak 9 januari 2021 hingga bagian -Laparotomi 4.Tanda – tanda dioperasi akan
sekarang (1 Februari 2021) bawah berbahaya
dan menggunakan pantyliner hilang -Injeksi anti nyeri anemis
sebanyak 2 buah per hari. timbul -Memberitahukan
Pasien juga mengeluh nyeri  Pusing ketorolax 3x30 5.DL kepada pasien bahwa
perut bagian bawah hilang  Mual akan ditransfusi
timbul, pusing, dan mual.  HPHT : 28 mg darah karena pasien
Sudah diperiksa di dokter November mengalami anemia
dan mengalami kehamilan 2020 -Injeksi antibiotik
ektopik -Pasien diberi anti
RPD: Abdomen : profilaksis nyeri untuk
Hipertensi (-), DM (-), oInspeksi: flat (+) menghilangkan nyeri
Alergi obat/makanan (-), oPalpasi: nyeri ceftriaxone 2x1 g sementara
Asma (-), Anemia (-), tekan (-)
Riwayat operasi (-). oPerkusi: timpani
 oAuskultasi : BU
RPK : (N)
Hipertensi (+), DM (-),

RP.Sos : Status Ginekologi

- Pasien adalah seorang Vulva/vagina:
guru SD yang mempunyai keluar flek (+)
aktivitas sedang.
Pemeriksaan
Riwayat Menstruasi penunjang :
- Menarche : 15 tahun
- Siklus : diatas 30 hari, USG (1/02/2020)
tidak teratur
- Lamanya haid : 7 hari -Uterus uk 5,8 x 2,7
- Dismenorrhea (-)
- HPHT : 28 November 2020 -Didapatkan cairan

Riwayat Menikah: bebas di cavum

1x, selama 6 bulan
douglas
Riwayat Obstetrik :
1) Hamil ini DL :

Riwayat ANC : Hb 4,4 g/dl

3 kali

Riwayat Kontrasepsi:
Tidak ada

Pemeriksaan Fisik :
- BB: 45 kg
- TB: - cm
- Kesadaran: compos
mentis, GCS : 456
- Vital sign :
 TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 37,2 o C

Pemeriksaan fisik:
Kepala : a/i/c/d = +/-/-/-
Konjungtiva anemis (+/+)
Leher: Tidak ada
pembesaran, KGB tidak ada
deviasi trakea
Thorax :
Paru
oInspeksi: bentuk
normochest, pergerakan
dinding dada simetris
oPalpasi: ekspansi dinding
dada simetris, stem
fremitus simetris.
oPerkusi:sonor
+ +
+ +
+ +
oAuskultasi suara nafas
vesikuler
+ +
+ +
+ +
Rokhi -/- wheezing -/-
Cor
oInspeksi: dada kanan dan
kiri simetris, kelainan
bentuk dada (-), iktus tidak
tampak
oPalpasi: iktus tidak kuat
 angkat, thrill (-)
oPerkusi: batas kanan di
ICS IV SL dekstra, batas
kiri di ICS V MCL
sinistra, batas atas ICS III
SL sinistra, punggung
jantung ICS III PSL
sinistra
oAuskultasi: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
oInspeksi: flat (+)
oPalpasi : nyeri tekan (-)
oPerkusi: timpani
oAuskultasi : BU (N)

Ekstremitas :
oSuperior-Inferior : Akral
hangat, merah, kering.
oEdema
- -
- -
oSuperior-Inferior :CRT
<2dtk

Status Ginekologi
Vulva/vagina: tampak flek
(+)

Vaginal touche:
Tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang :

USG (01/02/2021)
-Uterus uk 5,8 x 2,7

-Didapatkan cairan bebas di

cavum douglas

DL :

Hb 4,4 g/dl

Leukosit 8.440/mm3

Trombosit 217.000/mm3

Hematokrit 12,4%