POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Suprayitno Agama : Islam

Usia : 56 tahun Suku : Jawa
Alamat : Jln Jojoran 5 Timur Blok E26 Pekerjaan : Pensiunan
 Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
Laki-laki, 56 tahun -Laki-laki, 56 1.Hematemes 1.1Hematemes -Endoskopi MRS -Keluhan - Memberitahukan
Keluhan Utama : BAB hitam tahun is, melena, is + melena e.c -USG - Infus Asering pasien kepada pasien dan
RPS: -Melena nausea, gastritis erosif Abdomen 1500ml/24 -Tanda- keluarga mengenai
- Pasien datang ke IGD -Hematemesis Gastritis - Anti HBc jam 21 tpm Tanda Vital kondisi pasien,
RSU Haji Surabaya -Nausea (+) induced 1.2Hematemes - Inj. -Produksi rencana
dengan keluhan BAB -Lemas NSAID is + melena e.c Omeprazole Urin pemeriksaan
hitam pada pukul 20.45 -Nafsu makan ruptur varises 2x40mg -Perdarahan penunjang,
(5/5/2019) keluhan menurun esofagus. - Sucralfat Syr rencana terapi dan
dirasakan sejak pagi dan -Gastritis 4 x 2 sdm (1 prognosis dari
sudah 6x BAB hitam 1.3Hematemes g) penyakit yang di
induced NSAID
dalam sehari dengan is + melena e.c derita pasien
(+)
volume sekitar 1 gelas sirosis hepatis - Memberitahukan
-R.merokok 30
aqua pada masing- resiko yang akan
tahun
masing BAB, dengan terjadi terhadap
-Nausea (+)
konsistensi cair dan kondisi pasien
tidak disertai ampas. -Hepatomegali
- Panas badan diukur pada (-)
saat di IGD 39,4oC, -Demam (38,5oc)
sebelumnya pasien juga
mengeluh demam sejak
2 hari yang lalu, demam
hilang timbul (sumer)
- Lemas seluruh badan
- Mual (+) muntah setelah
masuk IGD sekitar ½
gelas aqua berwarna
hitam
- Nyeri perut (-)
- Nafsu makan dan
minum menurun sejak 2
hari yang lalu
- BAK normal

RPD:
- DM (-)
- HT (-)
- Riwayat ikterik (-)
- Riwayat mual muntah
SMRS (-)