Alief Mabrur Rahmatullah

201820401011137

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S
Usia : 45 th
Alamat : Kedinding, Surabaya

Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 1 Februari 2021, pukul 10.00 WIB

PLANNING
DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
• Identitas - Perempuan, 45 th Carcinoma Carcinoma -MRS -keluhan pasien - Menjelaskan
Nama : Ny. S - Perdarahan dari jalan servik grade II B servik grade II B -Infus RL 1000 -TTV pemeriksaan
Usia : 45 th lahir cc/24 jam lanjutan yang
• Anamnesis - Lower abdominal -asam mefenamat
harus dijalani
Keluhan utama : pain 3x500mg
Keluar darah dari jalan - Keputihan berbau -Pro operasi pasien
lahir (+) radikal
- pasien akan di
RPS : - Riwayat menikah : histerektomi
Keluar darah dari jalan 2kali rawat inap
lahir sejak 2 hari yang - Konjungriva Anemis untuk
lalu, darah keluar banyak (+) observasi. Dan
disertai nyeri perut direncakana
bagian bawah, nyeri untuk operasi.
dirasakan terus-menerus. -VT : Anemia Anemia ec -DL -Tranfusi PRC 3
Selain itu pasien juga Penyakit kronis Kolf - Menjaga
merasakan keputihan Portio : tertutup, kebersihan
sejak bulan september terdapat bercak putih daerah
2020, awalnya perlukaan pada
keputihannya tidak kemaluan
permukaan portio
berbau dan sekarang
flouar albous(+)
berbau, keputihan
berbau (+), dan mudah
berwana putih (+) dan berdarah.
terkadang warna coklat
(+) . Setelah melahirkan -Hasil biopsi :
pernah di chek di lab Keratining Squamos
karena terdapat massa Cell Carcinoma
dibagian dalam
vaginanya.

RPD:
- DM (-), Hipertensi (-)
RPK: Kanker (-), DM (-),
Hipertensi (+), Asma (-).
RPSos: -
Riw. Obs:
a) Riwayat menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : teratur, 28
hari
- Lamanya haid : 7
hari
- Sifat darah : -
- HPHT : Lupa
b) Kontrasepsi: -
c) Riwayat sosial
Status perkawinan :
- Menikah : 2 x,
lama tahun, usia
menikah 5 tahun
d) Riwayat Partus : P3003
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
KU: Baik
Kesadaran :
Composmentis
Tekanan darah : 110/80
mmHg
Nadi : 92 x/menit
T : 36oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg

2. Pemeriksaan fisik
umum
- Kepala-Leher:
KonjungtivaAnemi
s (+)
- Thorak: dbn
- Abdomen : Bekas
Luka operasi (-),
benjolan (-), nyeri
tekan (-)
- Ekstremitas: dbn
-
Status ginekologi

VT :

Portio : tertutup,
terdapat bercak putih
perlukaan pada
permukaan portio dan
flour albus (+) berbau,
dan mudah berdarah

Laboratorium :
Hb : 6,6
HCT : 19,3
Leukosit : 10300
Trombosit : 277.000

Hasil Biopsi :
Keratining Squamos Cell
Carcinoma