POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial Dx P. Dx P.Tx P. Mx P. Ex

• IDENTITAS:  Perempuan, 45 th  obstruksi jalan 1. Asma 1. Laboratorium: - Bed rest - KU pasien • Konseling tentang
Nama : Ny. J  Dyspnea nafas akut Bronchiale  Darah : - O2 nasal 2 lpm - Vital sign kondisi px
Umur : 45 thn  Mengi (+) eosinofil, IgE - Inf RL 1500cc/24jam - Kemajuan • Dx
Jenis Kelamin :Perempuan  Serangan sesak spesifik . - Ventolin nebul pengobatan. • Pemeriksaan
• KU : 4x dakam 1 2. Faal paru - Flixotide nebul - Gejala Sesak penunjang
Sesak Nafas minggu terakhir, 3. Prick Test - Aminophilin inj 4 x 1 Nafas • Pencegahan
 RPS :  RPD: asma (+) 4. Radiologi: amp (240 mg) serangan berulang
– Sesak sejak tadi siang, bertambah  RPK : Ibu juga Foto Thorax PA - Metil prednisolon Inj dengan menghindari
parah sejak malam pukul 22.00, menderita asma 1 x 125 mg faktor pencetus
dengan istirahat keluhan tidak  Suara nafas • OR teratur
berkurang, mengi (+), sesak Bronkovesikuler • Pola hidup sehat
kambuh-kambuhan sejak 5 tahun  Ronchi (+)
yll. sesak dirasakan terutama wheezing (+)
setelah aktivitas berat. Seminggu
terakhir pasien sesak sebanyak 4x.
Pasien juga mengeluh batuk sejak
1 minggu yll. Batuk berdahak
dengan dahak kental warna putih.
Sejak hari ini pasien sudah
mengkonsumsi obat teosal tab.
Dan birotec spray, namun tidak
ada perbaikan.
- RPD:
Asma (+) sejak 5 tahun yll.
RPK:
Riwayat asma (ibu),
RPSos
– Suami perokok
• PEMERIKSAAN FISIK :
• K/U: lemah dan sesak
• Kesadaran: Compos Mentis, GCS
456
• Vital Sign
• T: 154/96 mmHg
• N: 125x/mnt
• t: 36,5oC
• RR: 32 x/mnt
• Kepala :A/I/C/D = -/-/-/+
• Leher : pemb.kelenjar (-),
peningkatan JVP (-), deviasi trakhea
(-).

Thorax
Paru :
• I : Bentuk & ukuran thorax simetris
dbn, Frekuensi nafas : cepat &
dangkal.
• P : Posisi trachea dbn, Massa (-),
Pergerakan paru simetris, Sterm
Fremitus N/N, Gesekan pleura (-)
• P : Sonor kedua hemithorax
• A : Suara nafas bronchovesicular
D/S, Rh +/+, Wh +/+
Jantung:
• Inspeksi : Pulsasi epigastrium (-).
• Palpasi : Kuat angkat iktus (-).
• Perkusi : Auskultasi : S1S2 tunggal
Abdomen: Flat, supel, nyeri tekan
(-), BU (+) N
Extremitas: Akral HKM (+),
Edema (-)