Lampiran Surat Tugas

Nomor :
Tanggal : 19 Oktober 2021
No Nama TPMB Nama Anggota Tim Vaksinasi Target Waktu
Sasaran Pelaksanaan
1 Elywati, S.ST, Bd 1. Elywati, S.ST, Bd 50 19 Oktober 2021
2. Windariyati Aprilia, S.S.T (1 hari)
3. Ayu Widiastutik, Amd.Keb
4. Linda Agustin, Amd. Keb

Jember, 19 Oktober 2021

Kepala OPD KB Kabupaten/Kota Jember

Drs. Suprihandoko, MM
 Lampiran Surat Tugas
Nomor :
Tanggal : 27 Oktober 2021
No Nama TPMB Nama Anggota Tim Vaksinasi Target Waktu & Tempat
Sasaran Pelaksanaan
1 Elywati, S.ST, Bd 1. Elywati, S.ST, Bd 50 27 Oktober 2021
2. Windariyati Aprilia, S.S.T (1 hari), Pukul
3. Ayu Widiastutik, Amd.Keb 08.00-12.00,
4. Linda Agustin, Amd. Keb Balai Desa
Lojejer

Jember, 27 Oktober 2021

Kepala OPD KB Kabupaten/Kota Jember

Drs. Suprihandoko, MM
 Lampiran Surat Tugas
Nomor :
Tanggal : 27 Oktober 2021
No Nama TPMB Nama Anggota Tim Vaksinasi Target Waktu & Tempat
Sasaran Pelaksanaan
1 Elywati, S.ST, Bd 1. Elywati, S.ST, Bd 50 27 Oktober 2021
2. Windariyati Aprilia, S.S.T (1 hari), Pukul
3. Ayu Widiastutik, Amd.Keb 12.30-17.00,
4. Linda Agustin, Amd. Keb Balai Dusun
Kepel Lojejer

Jember, 27 Oktober 2021

Kepala OPD KB Kabupaten/Kota Jember

Drs. Suprihandoko, MM
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

No Nama Pelaksana Hari Jam Tanggal Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

SPD Nama Jabatan Tanda
Tangan
1 Elywati, S.ST.Bd Selasa 08.00 19 Oktober Dr. Retno Kepala
2 Windariyati – 2021 Handayani Puskesma
Aprilia, S.S.T 16.00 NIP. s Lojejer
3 Linda Agustin, WIB 19781230
Amd. Keb. 200801 2 011
4 Ayu Widiastuti,
Amd.Keb
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

No Nama Pelaksana Hari Jam Tanggal & Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

SPD Tempat Nama Jabatan Tanda
Pelaksanaan Tangan
1 Elywati, S.ST.Bd Selasa 08.00 27 Oktober Dr. Retno Kepala
2 Windariyati – 2021, Balai Handayani Puskesma
Aprilia, S.S.T 12.00 Desa Lojejer NIP. s Lojejer
3 Linda Agustin, WIB 19781230
Amd. Keb. 200801 2 011
4 Ayu Widiastuti,
Amd.Keb
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

No Nama Pelaksana Hari Jam Tanggal & Pejabat/Petugas Yang Mengesahkan

SPD Tempat Nama Jabatan Tanda
Pelaksanaan Tangan
1 Elywati, S.ST.Bd Selasa 12.30 27 Oktober Dr. Retno Kepala
2 Windariyati – 2021, Balai Handayani Puskesma
Aprilia, S.S.T 17.00 Dusun Kepel NIP. s Lojejer
3 Linda Agustin, WIB Lojejer 19781230
Amd. Keb. 200801 2 011
4 Ayu Widiastuti,
Amd.Keb
 LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : JEMBER
KECAMATAN : AMBULU
NAMA PMB : ELYWATI, S.ST, Bd
ALAMAT PMB : JL WATU ULO NO 55 AMBULU
NO. HP/TLP PMB : 0852-5723-2837
TANGGAL PELAYANAN : 19 Oktober 2021

STATUS
IDENTITAS PESERTA VAKSINASI
VAKSINASI
NO
NO DOSIS DOSIS
NAMA NIK ALAMAT
HP/TLP 1 2
RT 3 RW 1 DUSUN KRAJAN 1
1 SUPARJAN 3509110103680004
TAMANSARI
RT 4 RW 12 DUSUN KEBONSARI
2 SUTINAH 3509114103550003 1
TAMANSARI
RT 2 RW 7 DUSUN TAMANREJO
3 AHMAD SALI 3509111212720006 1
TAMANSARI
RT 2 RW 9 DUSUN KEBONSARI
4 SUMANTRI 3509110506880001 1
TAMANSARI
RT 2 RW 9 DUSUN KEBONSARI
5 BAYU JULIANTO 3509111007020004 1
TAMANSARI
6 ELOK SRI ASTUTIK 3509116612850004 RT 3 RW 9 DUKUH DEMPOK 1
RT 6 RW 5 DUSUN BRINGIN
7 WAHYUNI 3509166606820006 1
LAWANG WONOJATI
RT 3 RW 7 DUSUN TAMANREJO
8 SUTIN 3509115410700001 1
TAMANSARI
RT 1 RW 5 DUSUN KRAJAN
9 BUANG 3509110107630543 1
TAMANSARI
RT 3 RW 1 DUSUN KRAJAN
10 SITI ROISAH 3509115107890004 1
TAMANSARI
RT 1 RW 5 DUSUN KRAJAN
11 MUNIYEM 3509114107600719 1
TAMANSARI
RT 3 RW 7 DUSUN TAMANREJO
12 MUNTAMAH 3509114308570001 1
TAMANSARI
RT 3 RW 7 DUSUN TAMANREJO
13 AHMAD SUJAK 3509111406600003 1
TAMANSARI
RT 3 RW 13 DUSUN KEBONSARI
14 LIDIYAWATI 3509115005840009 1
TAMANSARI
RT 1 RW 5 DUSUN KRAJAN
15 MUSRIPAH 3509114205950004 1
TAMANSARI
RT 3 RW 13 DUSUN KEBONSARI
16 ENY SUNARIYAH 3509116907930002 1
TAMANSARI
RT 3 RW 13 DUSUN KEBONSARI
17 AYUK APRILIANI 3509114804920012 1
TAMANSARI
HIDAYAT TRI RT 1 RW 12 DUSUN KEBONSARI
18 3509111012720006 1
MULYONO TAMANSARI
RT 1 RW 9 DUSUN KEBONSARI
19 MARLIYAH 3509115606680003 1
TAMANSARI
 RT 4 RW 12 DUSUN KEBONSARI
20 EKA DIANA 3509104402890002 1
TAMANSARI
RT 3 RW 13 DUSUN KEBONSARI
21 ALI MASHARI 3509110607790010 1
TAMANSARI
RT 3 RW 7 DUSUN TAMANREJO
22 SITI MAISYAROH 3509115407820001 1
TAMANSARI
MOHAMMAD RT 4 RW 9 DUSUN KEBONSARI
23 3509110107970406 1
ZAELANI TAMANSARI
KASIPAN RT 1 RW 9 DUSUN KEBONSARI
24 3509041201820003 1
CAHYONO TAMANSARI
RT 3 RW 7 DUSUN TAMANREJO
25 KARIYANTO 3509111206730006 1
TAMANSARI
RT 3 RW 12 DUSUN KEBONSARI
26 DIDIK YUDIANTO 3509111609000006 1
TAMANSARI
LAILATUL RT 4 RW 10 DUSUN KEPEL
27 3509114402840002 1
MUTMAINAH LOJEJER
RT 3 RW 7 DUSUN TAMANREJO
28 WIWIN SUMARTI 3509114604850007 1
TAMANSARI
RT 6 RW 15 DUSUN GONDOSARI
29 SITI NUR ALFIYAH 3509086808920005 1
TAMANSARI
30 VIKA RIZQIANI 3509116612950005 RT 5 RW 1 TAMANSARI 1
RT 3 RW 7 DUSUN TAMANREJO
31 IMAM BINGADI 3509110107800589 1
TAMANSARI
RT 2 RW 10 DUSUN KEBONSARI
32 HARIANTO 3509112404710004 1
TAMANSARI
RISCA OKTAVIA RT 7 RW 11 DUSUN KEBONSARI
33 3509117110020002 1
PUTRI TAMANSARI
RT 2 RW 23 DUSUN GONDOSARI
34 TUKILAH 3509111102700001 1
TAMANSARI
MUHAMMAD RT 3 RW 16 DUSUN GONDOSARI
35 3509111109920001 1
WAHAB SUKRON TAMANSARI
RT 6 RW 15 DUSUN GONDOSARI
36 SUPRIYADI 3509110608880001 1
TAMANSARI
RT 1 RW 9 DUSUN KEBONSARI
37 SUNARTO 3509110107640207 1
TAMANSARI
RT 5 RW 13 DUSUN KEBONSARI
38 SUPENI 3509116404700001 1
TAMANSARI
RT 3 RW 3 DUSUN TAMANREJO
39 HAFIDATUL ULUM 3509112411920001 1
TAMANSARI
RT 3 RW 6 DUSUN TAMANREJO
40 ASIYATI 3509114412860002 1
TAMANSARI
RT 4 RW 10 DUSUN KEPEL
41 SIAMI 3509114107700231 1
LOJEJER
RT 1 RW 9 DUSUN KEBONSARI
42 SUGITO 6402160607810010 1
TAMANSARI
RT 5 RW 13 DUSUN KEBONSARI
43 SITI SOLEKAH 3509115303730004 1
TAMANSARI
RT 2 RW 9 DUSUN KEBONSARI
44 PURIYANTO 3509111008780004 1
TAMANSARI
TUTUT RT 2 RW 9 DUSUN KEBONSARI
45 3509115212770002 1
ARIANDAYATI TAMANSARI
RT 2 RW 23 DUSUN GONDOSARI
46 PONAMI 3509115801770002 1
TAMANSARI
RT 2 RW 020 DUSUN
47 RUBIONO 3509111003670003 1
GONDOSARI TAANSARI
RT 5 RW 13 DUSUN KEBONSARI
48 KUSNAN 3509110112600008 1
TAMANSARI
49 JULIKAH 3509114907750004 RT 3 RW 17 DUSUN GONDOSARI 1
 TAMANSARI
RT 5 RW 13 DUSUN KEBONSARI
50 DANI PRANOTO 3509112603950005
TAMANSARI
1

Mengetahui, Yang Melaporkan

Bidan PKB/PLKB Kec. Wuluhan

ELYWATI, S.ST, Bd Muhammad Farhan

NIP 196507091990031013
 LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : JEMBER
KECAMATAN : AMBULU
NAMA PMB : ELYWATI, S.ST, Bd
ALAMAT PMB : JL WATU ULO NO 55 AMBULU
NO. HP/TLP PMB : 0852-5723-2837
TANGGAL PELAYANAN : 27 Oktober 2021, Pukul 08.00-12.00, Balai Desa Lojejer

Identitas Peserta Vaksinasi Status

Vaksinasi
No NIK Nama Penerima Vaksin Alamat Dosis
.
1 3509116106720000 RUBAI'AH RT005 RW 004 DUSUN 1
SULAKDORO DESA LOJEJER
2 3509115707800004 SITI FARIDAH RT005 RW 004 DUSUN 1
SULAKDORO DESA LOJEJER
3 3509112704040004 FANI APRILIAN RT 005 RW 004 DUSUN 1
SULAKDORO DESA LOJEJER
4 3509111503900003 LILIS SURIANI RT 10 RW 002 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
5 3509116609800001 CICIK TRISTIYANTI RT 001 RW 005 DUSUN 1
SULAKDORO DESA LOJEJER
6 3509114502800003 PUJI SRI ASTUTIK RT 003 RW RW 009 DUSUN 1
NINGSIH KEPEL LOJEJER
7 3509116004700005 WARSI RT 12 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
8 3509114907390001 SIADAH RT 12 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
9 3509082007900002 EKO KURNIAWAN RT 09 RW 02 KRAJAN LOJEJER 1
10 3509116801840003 SULISTIYOWATI RT 10 RW 002 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
11 3509115007650011 JAMIK RT 10 RW 002 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
12 3509115102900002 MAYA DEVI SETYO DUSUN KRAJAN LOJEJER 1
WATI
13 3509115704790002 SUGIK RAHAYU RT 001 RW O25 DUSUN KEPEL 1
DESA AMPEL
14 3509115605820006 HARIANI RT 013 RW 001 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
15 3509115107940002 WISNUSARI RT 007 RW 003 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
16 3509114605950001 IDA NURHAYATI RT 013 RW 007 DUSUN 1
SULAKDORO LOJEJER
17 3509115708030001 ANIKA PUTRI RT 004 RW 021 DUSUN KEPEL 1
AGUSTINA AMPEL
18 3509114602010001 FAMAI SINDI RITASARI RT 004 RW 021 DUSUN KEPEL 1
AMPEL
19 3509114107910098 SITI ROFIKOH RT 004 RW 002 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
20 3509111410480001 BURHANUDDIN RT 010 RW 002 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
21 3509154406780001 HALIMA RT 01 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
22 3509114908770005 CHOLIFATUR ROSIDAH RT 05 RW 15 DUSUN 1
GONDOSARI TAMANSARI
23 3509110107880075 DENI USIANTO RT 03 RW 05 DUSUN 1
SULAKDORO LOJEJER
24 3509114708560001 SUNARIYAH RT 09 RW 02 KRAJAN LOJEJER 1
25 3509114604940004 SITI KHOIRIYAH RT 01 RT 07 DUSUN 1
SULAKDORO LOJEJER
26 3509116210770001 RINI TARSITI RT 02 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
27 3509106606910002 SRI WAHYUNINGSIH RT 03 RW 05 DUSUN 1
SULAKDORO LOJEJER
28 3509115112020001 IZZA NUR ALIYAH RT 09 RW 05 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
29 3509112811680001 SAWALI RT 03 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
30 3509114406570008 MURCI RT 06 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
31 3509116902960003 SUNITA DEVI RT 02 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
32 3509112502910002 DWI PUJIHARI RT 03 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
33 3509115505710003 SISWASANA IRIANTI RT 01 RW 05 DUSUN 1
SULAKDORO LOJEJER
34 3509084107950178 YENI RAHMADIYATUS DUSUN KRAJAN DESA LOJEJER 1
SOLEHA
35 3509114612960004 DESI KURNIA SARI RT 01 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
36 3509110107630791 WAKILAH RT 06 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
37 3509114110840009 LAMINI RT 08 RW 03 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
38 3509110412740003 AGUS WICAKSONO RT 06 RW 01 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
39 3509114107880649 EKA SETIORINI RT 09 RW 02 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
40 3509115707900006 AM WAHYUNI RT 01 RW 02 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
41 SANDIM RT 009 RW 006 DUSUN 1
SULAKDORO LOJEJER
42 3509115909980001 SITI NUR ROIN RT 011 RW 003 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
43 1971025304910001 NOVITA SARI RT 007 RW 003 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
44 3509114704790001 MIFTAHUL KHOIRIYAH RT 004 RW 023 DUSUN KEPEL 1
AMPEL
45 3509114811770002 SISWATI RT 013 RW 004 DUSUN 1
SULAKDORO LOJEJER
46 3509110201530004 SODIKUN RT 004 RW 006 DUSUN 1
KEBONSARI TAMANSARI
47 3509116107840002 SITI ALIFAH RT 012 RW 002 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
48 3509112905020003 M. ANDREANSYAH RT 012 RW 002 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
49 3509114107780146 SULASTRI RT 005 RW 001 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER
50 3509115809970002 SITI NUR HALISAH RT 010 RW 003 DUSUN KRAJAN 1
LOJEJER

Mengetahui, Yang Melaporkan

Bidan PKB/PLKB Kec. Wuluhan

ELYWATI, S.ST, Bd Muhammad Farhan

NIP 196507091990031013
 LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : JEMBER
KECAMATAN : AMBULU
NAMA PMB : ELYWATI, S.ST, Bd
ALAMAT PMB : JL WATU ULO NO 55 AMBULU
NO. HP/TLP PMB : 0852-5723-2837
TANGGAL PELAYANAN : 27 Oktober 2021, Pukul 12.30-17.00, Balai Dusun kepel Lojejer

Status
No IDENTITAS PESERTA VAKSINASI Vaksinasi
Alamat Dosis
NIK Nama
RT 9 RW 8 DUSUN KEPEL 1
1 3509115308990002 EKA DWI TINIYA YUNUS LOJEJER
2 RT 8 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509114203740005 MULYANI LOJEJER
3 M. TEGUH WAHYUNI RT 6 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509110812980008 RANTO LOJEJER
4 RT 8 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509110304990002 MOH. HANAFI LOJEJER
5 MOHAMAD IMAM RT 8 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509111104940005 TOHARI LOJEJER
6 RT 6 RW 11 DUDUN KEPEL 1
3509115005930006 HUSNUL HOTIMAH LOJEJER
7 RT 2 RW 1 DUSUN KEPEL 1
3509084107980502 ATIKA DAMAYANTI LOJEJER
8 RT 4 RW 10 DUSUN KEPEL 1
3509111805710003 TRI MASYUDI LOJEJER
9 RT 7 RW 10 DUSUN KEPEL 1
3509114401990001 MIRA MARGANAYA LOJEJER
10 RT 7 RW 10 DUSUN KEPEL 1
3509115105660001 PAINAH LOJEJER
11 RT 4 RW 21 DUSUN 1
3509110801850003 MOHAMAD NUR HOLIS GONDOSARI TAMANSARI
12 RT 1 RW 1 DUSUN KRAJAN 1
3509110107550121 NGATEMAN LOJEJER
13 RT 6 RW 10 DUSUN KEPEL 1
3509110107600171 SLAMET LOJEJER
14 RT 3 RW 6 DUSUN KEPEL 1
3509114910870003 SUCIATI LOJEJER
15 RT 2 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509114107700572 SITI KHAYATUN LOJEJER
16 RT 3 RW 22 DUSUN KEPEL 1
3509110107660078 GUNAWAN AMPEL
17 RT 2 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509114107480458 GINI LOJEJER
18 RT 6 RW 11 DUSUN KEPEL 1
3509045708890008 LULUK SETYOWATI LOJEJER
19 RT 3 RW 22 DUSUN KEPEL 1
3509115512720001 SITI FATIMAH AMPEL
20 MUHAMMAD SAIFUL RT 7 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509110107970080 RIZAL LOJEJER
21 RT 7 RW 4 DUSUN DUSUN 1
3509116510550001 SIYAN KEPEL LOJEJER
22 RT 7 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509110107700121 KUSNUL LOJEJER
23 RT 7 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509114107720086 SITI HANDAYANI LOJEJER
24 RT 3 RW 22 DUSUN KEPEL 1
3509114107650170 WAGINEM AMPEL
25 RT 3 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509111111800007 AGUS SALIM LOJEJER
26 RT 7 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509115901800001 SUWARSIH LOJEJER
27 RT 8 RW 1 DUSUN KEPEL 1
3509116503680002 SUPIYATUN LOJEJER
28 RT 3 RW 19 DUSUN KEPEL 1
3509111301920002 SISWANTO AMPEL
29 RT 3 RW 22 DUSUN KEPEL 1
3509114102690001 SARIBUT AMPEL
30 RT 3 RW 6 DUSUN KRAJAN 1
3509114206920004 SITI MUSLIKAH AMPEL
31 RT 3 RW 9 DUSUN KEPEL 1
3509115406990005 MIFTA MAUILDA UMA LOJEJER
32 RT 3 RW 19 DUSUN KEPEL 1
3509116501860003 UMI HABIBAH AMPEL
33 RT 1 RW 9 KEPEL LOJEJER 1
3509110107630179 SUPARMAN
34 RT 3 RW 10 DUSUN KEPEL 1
3509110711630002 KARNADI LOJEJER
35 RT 5 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509110107870310 TUGIMAN LOJEJER
36 RT 10 RW 10 DUSUN 1
3509111010770002 ZAINAL ARIFIN KEPEL LOJEJER
37 RT 3 RW 10 DUSUN KEPEL 1
3509116404000002 TIARA REVIKA DEWI LOJEJER
38 RT 5 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509115905600002 JUMANI LOJEJER
39 RT 3 RW 1 DUSUN KRAJAN 1
3509114107810071 SITI KHOIRI AH LOJEJER
40 RT 4 RW 10 DUSUN KEPEL 1
3509114704770013 ELI MASRIKAH LOJEJER
41 NURFI KALIMATUS RT 5 RW 9 DUSUN KEPEL 1
3509114506920005 SALAMAH LOJEJER
42 RT 5 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509115410010003 OKTAVIA NUR AJIJAH LOJEJER
43 RT 1 RW 1 KRAJAN 1
3509115506500002 SRI ATIM LOJEJER
44 RT 9 RW 8 KEPEL LOJEJER 1
3509111802950005 MOHAMMAD RIDHOI
45 RT 8 RW 7 DUSUN KEPEL 1
3509114607720004 DAIYAH LOJEJER
46 RT 2 RW 5 PUGER WETAN 1
3509080805680005 GATOT NYONO
47 RT 3 RW 1 DUSUN KRAJAN 1
3509110811720001 SUTOKO LOJEJER
48 RT 3 RW 10 DUSUN KEPEL 1
3509111210630004 WARDOYO LOJEJER
49 RT 5 RW 4 KEPEL LOJEJER 1
3509110107550078 SUTAMAN
50 RT 5 RW 8 DUSUN KEPEL 1
3509111207720008 ACHMAD HASAN BISRI LOJEJER
51 RT 10 RW 3 DUSUN KEPEL 1
3509111201800007 BUANG HERMAWAN LOJEJER

Mengetahui, Yang Melaporkan

Bidan PKB/PLKB Kec. Wuluhan

ELYWATI, S.ST, Bd Muhammad Farhan

NIP 196507091990031013