POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING

BASE
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas pasien: - Wanita, 28 thn - Syok hemoragik Diagnosis: - USG  MRS - Keluhan  Menjelakan kondisi
- HPHT: 2-06-2019 - Fluor albus transvaginam  Cek airway, pasien pasien pada pasien
Nama:Ny D G1P0000A000
- Pendarahan  Breathing, - Vital sign dan keluarga
- DL
Usia: 28 thn pervaginam, flek UK : 14-16 mgg Oksigen murni - Perdarahan  Menjelaskan
kecoklatan - Renal function dengan nasal - cairan mengenai
Jenis Kelamin :Perempuan - Nyeri perut kanan Syok hemoragik et test kanul, 1-4 lpm pemeriksaan yang
bawah causa suspek dg fraksi oksigen akan dilakukan
- Mual (+) muntah (+) kehamilan ektopik - liver function 24-44%, pantau  Menjelaskan
Anamnesis: - Fluor albus 1 tahun terganggu (KET) test hingga 6-8 jam tindakan yang akan
terakhir  Circulation dilakukan (tujuan
Keluhan Utama : perdarahan - Tidak hamil selama Resusitasi cairan dan resiko tindakan
dari vagina 5 tahun DD: dengan RL yang dilakukan)
- Tampak kesakitan sebanyak 4000 kemungkinan
RPS: - Abortus iminens
- TD: 90/60 mmHg cc dengan operasi
 hipotensi - Appendicitis
– Perdarahan vagina tetesan  Menjelaskan
sejak 7-9-19 - Nadi: 120x/mnt  - Ruptur corpus
maksimum, dan komplikasi yg bisa
– Flek-flek kecoklatan takikardi luteum
dua IV line terjadi
- Anemis - Tumor ovari
– Nyeri perut kanan  Pemasangan  Prognosis
bawah seperti - Nyeri tekan seluruh kateter urine
ditusuk-tusuk lapang abdomen  Persiapan
– Ada mual muntah - Undulasi + transfuse whole
– Pingsan di rumah 1 - Eksteremitas teraba blood atau PRC
jam yang lalu selama dingin dan pucat  Analgesic :
5 menit - CRT> 2 dtk
ketorolac
– Riwayat fluor albus - Portio tertutup licin 3x10mg
+- 1 tahun ini - Flek +
– HPHT : 2-6-19 - Slinger pain +
 – Haid teratur siklus 28 - Nyeri adneksa  Konsultasi ke
hari dextra dokter spesialis
- Cavum douglas obgyn untuk
Riwayat Obstetri : (-) bulging dilakukan
- Plano test + laparotomy
RPD:

HT (-), DM (-), penyakit paru

(-), penyakit jantung (-),
penyakit hati (-), penyakit
ginjal (-).

R/pernikahan : 1x 5 tahun

R/kehamilan : -

R/ menstruasi :

– Haid pertama umur : -

– Siklus haid : teratur
– Banyaknya : -
– Lama : -
– siklus : 28 hari
– Dismenore : (-)
– HPHT : 02-6-19
R/ KB : -

R/ ANC : -

RPK: -

RPSos : -
Pemeriksaan fisik :

-KU : tampak
kesakitan

-GCS : -

-VS :

• TD : 90/60

N : 120x/menit

S .Ax: 36,1 C

RR : 20x/mnt

BB : 67kg

TB : 157 cm

Status umum :

– kepala/leher : anemis
(+)/i/c/d(-); cyanosis
(-); dyspneu (-);
pembesaran kelenjar
(-); bendungan vena
(-)
– Thorax : dbn
– Paru : simetris,
retraksi (-), ves/ves,
wheezing-/-, ronchi -
/-
– Cor : murmur (-)
– Abdomen : Inspeksi :
tampak sedikit
 membesar, simetris.
Palpasi: nyeri tekan
semua lapang
abdomen. Undulasi
(+). Hepar lien tidak
teraba.
– Ekstremitas : dingin,
basah, pucat, CRT>2
dtk

Status Ginekologi
Pemeriksaan dalam (VT)
- portio tertutup licin.
- Flek (+)
- Slinger pain (+)
- Adnexa parametrium:
Nyeri -/+
- Cavum douglas :
bulging (+)

Pemeriksaan Lab

- Hb : 8,5 gr/dl
- Leukosit : 12.300/µl
- Plano test (+)