POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. I
Usia : 25 th
Alamat : Sambeng, Lamongan
Pekerjaan : IRT
VK : 4 Mei 2017 (22.30)

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Wanita,25 th Kondiloma Kondiloma - DL MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
Ny. I (25 tahun) - Benjolan di akuminata akuminata - PAP Smear (persiapan - Vital sign pasien dan keluarga
vagina elektrokauteris tentang tindakan yang
Anamnesis - Ukuran 1x1 cm asi) akan di lakukan.
Keluhan Utama : benjolan di - Nyeri pada Inf RL 1000 - Menjelaskan kepada
vagina benjolan cc/24 jam pasien tentang
RPS: px mengeluh keluar - Badan demam Inj Ranitidin komplikasi dan
benjolan sejak kurang lebih 2 - Badana tidak enak 2x50 mg prognosis tindakan
minggu terakhir. Keluhan pada pasien
Inj Natrium
tidak pernah berkurang. - Menjelaskan kepada
metamizole
Keluhan lain yang timbul pasien tentang indikasi
3x1 gr iv
adalah gatal bila terkena air. operasi atau tindakan
Pasien juga mengeluh nyeri Pro yang akan dilakukakn
pada benjolan. Selain itu Elektrokauteri kepada pasien..
pasien juga mengeluh demam sasi
dan badan tidak nyaman .
HPHT:15-04-2017
RPD : DM (-), HT (-)
Riwayat sosial
1) Status perkawinan :
Menikah 1x , 4 tahun
(suami kerja di
pelayaran)
Riw ANC : Rutin control di
bidan tiap bulan
Riw Obs :
1. Laki-laki/aterm/Spt
B/bidan /3500/ 2 th
Riw Imunisasi : TT 1X
Riw KB : -

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : GCS 456 (baik)
Tekanan darah : 120/86
mmHg
Nadi : 102x/menit
T : 37,4oC
RR : 20x/mnt
2. Pemeriksaan fisik umum
- Kepala: Leher : bulat
simetris
- Muka :anemis (-),
ikterik (-) cyanosis -,
dyspnea -
- Thorax : sim ret
- Pulmo : ves/ves rh-/- wh
-/-
- Cardio ; S1S2 tunggal
M-G-
- Abdomen : gravid,
Soepel, met -, BU + N,
- Ekxtremitas: akral
HKM , edema tungkai -

3. Pemeriksaan Gynekologi :
Vulva/vagina : vegetasi +,
et region labia mayor sinistra
et dextra, ukuran 1x1 cm