PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

NAMA PASIEN / UMUR : Nn. E / 17 th

PLANNING
SUMMARY OF PROBLEM INITIAL
CLUE & CUE MONITORIN
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY EDUCATION
G
 Identitas Pasien  Nn. E, 17th, Tumor et  Fibroaden  USG  MRS TTV  Menjelaskan
 Nn. E, 17 th, Pelajar SMA pelajar SMA mammae oma  DL  Infus RL 20 Keluan pada pasien
 Belum Menikah  Benjolan sinistria susp. mammae  HistoP tpm pasien dan keluarga
 Anamnesis payudara kiri benign A  Skin test Efek samping tentang
 Keluhan Utama : benjolan  Ukuran ± 5cm DD ceftriaxone obat penyakit
di payudara kiri tidak  Tumor  Antibiotic Komplikasi pasien
 RPS : bertambah Phyloides profilaksis post OK  Menjelaskan
o Benjolan ditemukan 1 besar  Ca ceftriaxone Drainage tatalaksana
minggu yang lalu  Painless Mammae 2gram IV darah post yang akan
o Ukuran benjolan  Mobile untuk OK diberikan
sebesar kelerang  Kistik persiapan  Menjelaskan
o Ukuran benjolan tidak  Multinodule OK Prognosis
bertambah (2) Lumpektomi Penyakit
o Nyeri tekan (-)  KGB axila (-)  Clohexidin  Menjelaskan
o Tidak ada benjolan di  Retracted bodywash ESO
payudara lainnya atau nipple (-)  Menjelaskan
tempat lainnya  P’ De Orange Post OK komplikasi
o Tidak ditemukan cairan (-)  Infus RL 20 post OK
yang keluar dari  Fistule (-) tpm  Edukasi
putting  Pus (-)  Antibiotic tentang gizi
 Riwayat Haid: ceftriaxone 1 dan makanan
o Menarch usia 13th gram IV pasien
o Lama haid 5-6 hari  Ondansetron  Evaluasi pre
o Lama siklus 30-32 hari 4mg dan post
 RPD : opeasi
o belum pernah sakit
seperti ini
o Pernah operasi benjolan
di daun telinga
o Thypoid
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

NAMA PASIEN / UMUR : Nn. E / 17 th

o Alergi (-)
 RPK : DM (-), HT(-), Sakit
serupa (-)
 Pemeriksaan Fisik
o KU : GCS 456, Compos
mentis
 TTV
o Tensi : 128/81 mmHg
(N)
o Nadi 86x/menit (N)
o RR : 22x/menit (N)
o Suhu 36,50 C
 Head To Toe
o Kepala : dbN
o Leher : dbN
o Thorax : dBN
o Jantung : dbN
o Abdomen : dbN
o Ekstremitas : dbN
 Pmx Lokalis
o Mammae Dextra : dbN
o Mammae Sinistra :
Inspeksi :
o Eritema (-)
o P’ De Orange (-)
o Retracted Nipple
(-)
o Pus (-)
o Fistule (-)
Palpasi :
o Bentuk bulat
o batas tegas
o Ukuran ± 5cm,
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

NAMA PASIEN / UMUR : Nn. E / 17 th

o Jumlah multi
nodule (2)
o konsistensi padat
kenyal
o lokasi arah jam 3
dan jam 6
o Mobile
o Nyeri (-)
o pembesaran KGB
(-)