POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. AI
Usia : 33 th
Alamat : Balowerti , Kediri
Pekerjaan : IRT

SUMMARY CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas - Wanita,33th GIIP1001A GIIP1001A000 - DL  MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
Ny. AI (33 tahun) - keluar cairan dari 000 UK 38- UK 38-39 T/H - NST - Vital sign pasien dan keluarga
jalan lahir 39 minggu + KPD - Dopler  Inf asering - Kemajuan tentang tindakan yang
Anamnesis - GIIP1001A000 T/H + KPD - USG persalinan (DJJ, akan di lakukan.
Keluhan Utama : keluar - HPL 25-05-2018 1500 cc/24 Kontraksi) - Menjelaskan kepada
cairan dari jalan lahir - Leopold 1 : pasien tentang
RPS: px mengeluh keluar Teraba bulat, jam komplikasi dan
cairan dari jalan lahir sejak lunak kesan prognosis tindakan
pukul 5 pagi. Cairan keluar bokong TFU  Drip Oxytocin pada pasien
terus-menerus (merembes), - Leopold 2 : - Menjelaskan kepada
cairan berwarna putih jernih, Teraba 5 iu dalam pasien tentang indikasi
tidak berbau, Darah +, lendir ekstremitas operasi atau tindakan
+, disertai kenceng-kenceng bagian kiri, DJJ 1500 cc yang akan dilakukakn
1x, yang sekarang terasa 144 kepada pasien..
semakin sering. - Leopold 3 : asering
HPHT: 25/05/2018 belum masuk
RPD : DM (-), HT (-) PAP  Inj Cefotaxim
Riwayat sosial - Leopold 4 : 5/5
1) Status perkawinan : 3x1
Menikah 1x , 10 tahun - VT Obstetri :
Riw ANC : Rutin control di Pembukaan 0 cm,  Observasi
bidan tiap bulan eff 0%.
Riw Obs : persalinan
1. Laki-laki/8 th/aterm/
2. Hamil ini
Riw Imunisasi : TT 1X
Riw KB : Pil
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Status Generalis:
● Keadaan Umum: Baik
● Kesadaran: Compos Mentis
● TD: 127/77 mmHg
● Nadi: 69x / menit
● Suhu: 36°C
● RR: 16x/menit
● BB: 40 kg
● TB: 155 cm
3. Pemeriksaan Obstetri :

- Leopold 1 : Teraba bulat,

lunak kesan bokong
- Leopold 2 : Teraba
ekstremitas bagian kiri,
DJJ 144
- Leopold 3 : belum masuk
PAP
- Leopold 4 :5/5

VT Obstetri : Pembukaan 0
cm, eff 0%.