POMR ( LAPORAN JAGA IGD )

Nama : Ny. N Tanggal Periksa : 23 November 2023

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : RSU UMM
Usia : 21 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Kel. Dinoyo, Kota Malang
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : 1. Ny. I, 21 1. GIII P2011 1.1 GIII P2011 1. Darah 1. MRS - Keadaan Menjelaskan
tahun Ab000 uk Ab000 uk 34- Lengkap 2. IVFD Ringer Umum dan kepada pasien dan
Ny. N, 21 tahun 2. HPHT : 21 34-35 35 minggu lactate 28 Keluhan keluarga tentang :
2. Urine
HPHT : 21 Maret 2023 Maret 2023 minggu T/H/I dg PPI lengkap tpm Pasien - Kondisi pasien
3. Kenceng T/H/I dg 3. USG 3. Proterin 2x1 - Tanda tanda - Pemeriksaan
Keluhan Utama : kenceng PPI ampul vital pasien penunjang
sejak pukul 4. Kaltrofen sup - Denyut yang akan
Kenceng kenceng 3x1 per rectal
9 pagi Jantung Janin dilakukan
RPS : dirasakan 5. Injeksi dexa - Tatalaksana
terus 4x6 mg drip yang akan
- Kenceng dalam NS dilakukan
menerus
kenceng 100 cc - Komplikasi
4. Nyeri
dirasakan sejak dan Prognosis
panggul
pukul 09.00
5. Leopold I:
WIB dirasakan
TFU 23 cm,
terus menerus.
teraba
- Kenceng
lunak
kenceng disertai
(bokong)
nyeri pada
6. Leopold II:
panggul hingga
Punggung
sulit berjalan
kanan. DJJ:
- Gerak janin
143 x/mnt
masih aktif
7. Leopold III:
RPD : DM (-), HT Kepala
(-),Penyakit Jantung belum
(-), Asma (-), ODS masuk
Miopia simpleks -3,00 PAP
D 8. Leopold
IV:
RPK : DM (-), HT
Konvergen
(-),Penyakit Jantung
9. His:
(-), Asma (-)
1.10'.15
RPSos : Ibu rumah 10. Pembukaan
tangga, keluhan sangat satu ujung
mengganggu aktivitas jari eff
pasien 25%, tidak
bisa
R Alergi : - dievaluasi.
Riwayat Menstruasi :
- Menarche : Sekitar
Usia 13 tahun
- Menstruasi teratur
lama 7 hari
- Nyeri haid (-)
Riwayat KB : IUD &
Pil KB
R. Imunisasi :
Imunisasi lengkap
Riwayat
Pemeriksaan : Hbs
Ag. HIV, TPHA Non
Reaktif tanggal 14 Juni
2023
Riwayat Kelahiran
1. Perempuan, 3
tahun, 1700 gram,
NP,
2. Perempuan, 7
bulan, 3900 gram,
NP, meninggal
3. Hamil ini
Riwayat
Pengobatan : Tablet
vitamin ibu hamil
Pemeriksaan fisik :
- TD: 110/80 mmHg
- Nadi: 101 x/menit
- Suhu: 36,4 derajat
celcius
- RR: 22 x/menit
- Spo2: 99 %
- BB : 64 kg
( Sebelum hamil 55
kg )
- TB : 160 cm
KU : Baik
Kepala/Leher :
a-/i-/c-/d-
Thorax :
- Cor : S1/S2 tunggal
Murmur (-) Gallop
(-)
- Pulmo : Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abd : Bising Usus (+)
 Normal
Ext : Edema (-)
Pemeriksaan
Obstetri
- Leopold I: TFU 23
cm, teraba lunak
(bokong)
- Leopold II:
Punggung kanan.
DJJ: 143 x/mnt
- Leopold III:
Kepala belum
masuk PAP
- Leopold IV:
Konvergen
- His: 1.10'.15
VT Obstetri
Pembukaan satu ujung
jari eff 25%, tidak bisa
dievaluasi.
Pemeriksaan Darah
Lengkap
- Hb : 10,2 gr/dl
- Eritrosit :
3,760,000 juta
- Hematokrit :
30,7 %
- MCV : 81,6 fl
- MCH : 27,0 pg
- MCHC : 33,1
g/dL
- Leukosit :
11,470 uL
 - Hitung Jenis :
0,3/0,1/77,6/16,
8/5,2
- LED : 49
mm/Jam
- Trombosit :
197.000 uL
- NLR : 4,62 %
Urine lengkap
- Warna urine :
Kuning
- Kekeruhan :
Agak keruh
- Darah : -
- Bilirubin : +1
- Urobilinogen :
16 umol/L
- Keton : Negatif
- Glukosa :-
- Protein : +/-
- Nitrit : -
- Leukosit :-
- PH : 7,0
- Berat Jenis :
1,020
- Eritrosit (40x) :
0-1
- Leukosit (40x) :
2-3
- Epitel (10x) : 1+
Ep. Gepeng
- Silinder (10x) : -
- Kristal (40 x) :-
- Bakteri (40x) :
+1 Batang
kokus