Nama : Fauzia Noor Alifa

NIM : 202010401011157
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. W Tanggal Periksa : 17 November 2021
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kebonsari, Jambangan, Surabaya
Usia : 24 tahun
Pekerjaan : Karyawan

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Nama : Ny. W Ny.W , 24 tahun Oligohidram G1P0000A000 NST MRS -> Maternal : 1. Menjelaskan
Usia : 24 tahun HPHT : 14 nion UK 38-39 minggu Observasi 1. TTV kepada
Pekerjaan : Karyawan Februari 2021. + THIU + TBJ pasien pasien dan
UK : 38-39 2480 gram  O2 Nasal Fetal: keluarga
KU : Kenceng-kenceng minggu dengan kanul 3 lpm 1.USG (Fetal mengenai
RPS : Kenceng-kenceng HPL : 21 oligohidramnion  IVFD RL evaluation hasil
dirasakan sejak tadi malam, November 2021 1500 cc/hari 2. Fetal Weight pemeriksaan
kenceng-kenceng 3-4x  Rujuk ke 3.Volume amnion pasien
dalam 10 menit sekitar 15 Kenceng- Sp.OG untuk 4.DJJ 2. Menjelaskan
detik, kadang-kadang nyeri kenceng SC kepada
perut dan ulu hati, nyeri dirasakan sejak pasien dan
kepala (-), pusing berputar tadi malam, keluarga
(-), pandangan kabur (-), kenceng-kenceng bahwa saat
sesak (-), bengkak di kedua 3-4x dalam 10 ini kondisi
kaki (+) sejak trimester 2, menit sekitar 15 janin baik
mual (-), muntah (-), batuk detik, kadang- dan perlu
(-), demam (-) kadang nyeri pemantauan.
RPD : HT -, DM -, alergi -, perut dan ulu 3. Menjelaskan
asma - hati, bengkak di kepada
RPK : - kedua kaki (+) pasien dan
Rpsos : merokok Ɵ, alkohol sejak trimester 2 keluaga jika
Ɵ, nutrisi normal. pada saat ini
R. Obs : Pemeriksaan diperlukan
HPHT : 14 Februari 2021. Fisik: observasi
HPL : 21 November 2021 Status Lokalis: pada ibu
Riwayat Persalinan : Vulva/vagina : untuk tanda-
Anak 1 : hamil ini darah (-), luka tanda inpartu
Riwayat Haid: (-), ketuban + 4. Menjelaskan
Menarche usia 13 tahun, Leopold 1: TFU bahwa
durasi 7-8 hari, siklus 28 27 cm, teraba kemungkinan
hari, ganti pembalut 3x/hari bundar, lunak komplikasi
Pmx Fisik kesan bokong yang terjadi
Ku : cukup Leopold 2: Puki, pada pasien
Kesadaran/GCS : DJJ 128x/menit
composmentis/ 456 Leopold 3: bulat,
TD : 126/97 mmHg keras, kesan
Nadi : 96 x/menit kepala, belum
RR : 200 x/menit masuk PAP
T : 36,3 ºC Leopold 4: 5/5
BB : 55 kg, TB : 150 cm konvergen
K/L: a-/i-/c-/d- VT obs: belum
Thorax: pembukaan, eff
Inspeksi : Simetris, retraksi 25%, ketuban +
-/-
P ; ves +/+, rh -/-, wh -/- USG
C : S1S2 tunggal, mur-mur AFI : 7.8 cm
-, gallop –
 
Abdomen :
Inspeksi: Gravid (+), bekas
operasi -, keloid (-), tanda
tanda peradangan -
Auskultasi: BU (+), normal
Ekstremitas : Akral HKM,
CRT < 2, oedema +/+

Status Lokalis:
Vulva/vagina : darah (-),
luka (-), ketuban +
Leopold 1: TFU 27 cm,
teraba bundar, lunak kesan
bokong
Leopold 2: Puki, DJJ
128x/menit
Leopold 3: bulat, keras,
kesan kepala, belum masuk
PAP
Leopold 4: 5/5 konvergen
VT obs: belum pembukaan,
eff 25%, ketuban +

USG
AFI : 7.5 cm
Laboratorium :
Pemeriksaan darah :
- Leukosit : 11.2
- Neutrofil : 81.1
- Limfosit : 9.2
- Monosit : 8.4
- Eosinophil : 0.9
- Basophil: 0.4
- Eritrosit: 4.23
- NLR : 8.8
- ALC : 1.0
- HB : 11.8
- Hematokrit: 37.5
-MCV : 88.70
- MCH : 27.90
- MCHC : 31.50
- RDW : 12
- Trombosit : 347
- MPV : 4
- LED : 42

Faal Hem:
PT: 14.40
APTT: 31.70

GDA: 87
HbsAg: negative
HIV metode 1: non reaktif

UL:
Warna: kuning
Kekeruhan: jernih
Glukosa: negative
Protein: negative
Bilirubin: negative
pH: 7.5
SG: 1020
Darah: negative
Keton: negative
Nitrit: negative
Lekosit esterase: negative
Urobilin: negative
Eritrosit urine: negative
Lekosit urine: 1+
Epitel: epitel squamosa 1+
Silinder: negative
Bakteri: negative
Kristal: negative
Mucus: negative
Sperma: negative
Jamur: negative
Parasite: negative