Nama : Tri Ananda Adipranoto

NIM : 202020401011148
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. E Tanggal Periksa : 26 Oktober 2021
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lamongan
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. E, 26 tahun Ny. E, 26 tahun G3P2002A0 G2P1001A000 - MRS - Keluhan 1. Menjelaskan
KU : Kenceng-kenceng Hamil 00 UK 40- UK 40-41mg T/ - IVFD RL pasien kepada
RPS : Pasien datang dengan HPHT : 16 41mg T/ H/ H/ IU + Postdate 1500cc/24 - TTV pasien dan
membawa pengantar dari Januari 2021 IU jam - NST keluarga
bidan dengan kenceng- HPL : 23 - Konsul mengenai
kenceng yang frekuensinya Oktober 2021 Postdate SPOG hasil
tidak bertambah sering, UK 40-41 pemeriksaan
pasien menyangkal keluar minggu pasien
darah (-), lendir (-), flek (-), 2. Menjelaskan
cairan (-), batuk(-), pilek(-) kenceng-kenceng kepada
sesak(-), demam (-) pasien yang pasien dan
juga menyangkal adanya frekuensinya keluarga
keluhan mata kabur, tidak bertambah bahwa saat
bengkak, nyeri kepala, dan sering ini kondisi
mual muntah janin baik
RPD : HT -, DM -, asma -, - Anak 1: dan perlu
epilepsy – aterm/ pemantauan.
Riw. Obstetric : sptB/Perempu 3. Menjelaskan
- Anak 1: aterm/ an/ 3500/ bahwa
sptB/Perempuan/ 3500/ 5tahun kemungkinan
5tahun - Anak 2: komplikasi
- Anak 2: aterm/ aterm/ yang terjadi
sptB/Perempuan/ 3000/ sptB/Perempu pada pasien
2,5 tahun an/ 3000/ 2,5
- Anak 3: Hamil ini tahun
Riw. Haid : menarche usia
12 tahun, durasi haid 7-8 Genetalia
hari, siklus 27-28 hari/3x ekterna :
ganti pembalut Ketuban +
R. KB : - Perdarahan -,
Riw. ANC : rutin ke bidan Cairan berlendir
desa dan Sp. OG -, Nyeri Ɵ, massa
HPHT : 16 Januari 2021 Ɵ
HPL : 23 Oktober 2021
RPK : - Leopold :
Rpsos : merokok Ɵ, alkohol L1 : teraba lunak,
Ɵ, nutrisi normal. kesan bokong,
Pmx Fisik TFU : 29cm
KU : cukup L2 : Puka. DJJ :
Kesadaran/GCS : 165 x/menit
composmentis/ 456 L3 : Bulat keras,
TD : 133/73 teraba kepala,
Nadi : 105x/menit belum masuk
RR : 22x/menit PAP
T : 36 ºC L4 : 5/5
K/L: a-/i-/c-/d- konvergen
Thorax : dbn
Abdomen : dbn VT Obs:
Ekstremitas : Akral HKM, pembukaan 1 cm,
CRT<2, pitting oedema -/- eff 50%, ket +,
H1
Status lokalis
Inspeksi
- Abdomen : gravid +,
bekas opersai -, keloid -,
tanda-tanda peradangan
–
- Vulva/ vagina : secret -,
darah -, luka -, ketuban +
Palpasi
- Leopold 1 : teraba lunak,
kesan bokong, TFU 29
cm
- Leopold 2 : puka, DJJ
165x/menit
- Leopold 3 : Bulat keras,
 teraba kepala, belum
masuk PAP
- Leopold 4 : 5/5
konvergen
VT obs: pembukaan 1 cm,
eff 50%, ket +, H1

Laboratorium :
Antigen sars cov-2: negative

Pemeriksaan darah
- Lekosit 6.8
- GDA: 87
- PT: 15.5
- APTT: 33.7
- Lekosit: 11.1
- Limposit: 9.5
- Monosit: 5.9
- Eosinophil: 1.7
- Basophil: 0.4
- Eritrosit: 3.96
- NLR: 8.7
- ALC: 1.1
- Hemoglobin: 10.7
- Hematokrit: 32.4
- MCV: 81.8
- MCH: 27
- MCHC: 33
- RDW: 14
- Trombosit: 210
- MPV: 7
- LED: 76

Pemeriksaan urin
Warna: keruh
Glukosa: Negatif
Bilirubin: Positif
Keton urine: +++
SG: 1.025
Darah: Negatif
Ph: 6.5
Protein:2+
Urobilin: positif
Nitrat: Negatif
Lekosit esterase: Negatif
Bakteri: 2+
Silinder: Negatif
Mucus: Negatif
Sperma urine: negatif
Epitel: epitel transisional +1
Epitel squamous: 3+
Eritosit urine: Negatif
Jamur urine: negatif
Lekosit urine: +1
Parasit urine: negatif
Kristal: negatif