Nama : Tri Ananda Adipranoto

NIM : 202010401011148
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. L Tanggal Periksa : 17 November 2021
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kebonsari, Jambangan, Surabaya
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Swasta

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Nama : Ny. L Ny.L , 26 tahun Oligohidram G1P0000A000 NST MRS -> Maternal : 1. Menjelaskan
Usia : 26 tahun HPHT : 19 nion UK 38-39 minggu Observasi 1. TTV kepada
Pekerjaan : Swasta Februari 2021. + THIU + TBJ pasien pasien dan
UK : 38-39 2790 gram  O2 Nasal Fetal: keluarga
KU : Kenceng-kenceng minggu dengan kanul 3 lpm 1.USG (Fetal mengenai
RPS : pasien datang dengan HPL : 26 oligohidramnion  IVFD RL evaluation hasil
keluhan kenceng-kenceng November 2021 1500 cc/hari 2. Fetal Weight pemeriksaan
sejak 2 hari SMRS, keluhan  Rujuk ke 3.Volume amnion pasien
bertambah sering sejak tadi pasien datang Sp.OG untuk 4.DJJ 2. Menjelaskan
pagi. Karena keluhan dengan keluhan SC kepada
tersebut pasien beinisiatif kenceng-kenceng pasien dan
untuk kontrol ke klinik sejak 2 hari keluarga
Sp.OG, dan disarankan SMRS, keluhan bahwa saat
untuk ke igd. Pasien bertambah sering ini kondisi
menyangkal adanya keluar sejak tadi pagi. janin baik
cariran, darah dan lendir. dan perlu
Flek-flek-, mual -, muntah pasien mengeluh pemantauan.
–, pusing-, pasien hanya keluar keputihan 3. Menjelaskan
mengeluh keluar keputihan kental sedikit kepada
kental sedikit kemarin. kemarin pasien dan
Bau-, bab dan bak dbn, keluaga jika
pasien kaki tidak bengkak, Pemeriksaan pada saat ini
pandangan tidak kabur, Fisik: diperlukan
tidak nyeri uluh hati, pasien Status Lokalis: observasi
tidak batuk pilek sesak Vulva/vagina : pada ibu
demam darah (-), luka untuk tanda-
RPD : HT -, DM -, alergi -, (-), ketuban + tanda inpartu
asma - Leopold 1: TFU 4. Menjelaskan
RPK : - 30 cm, teraba bahwa
Rpsos : merokok Ɵ, alkohol bundar, lunak kemungkinan
Ɵ, nutrisi normal. kesan bokong komplikasi
R. Obs : Leopold 2: Puki, yang terjadi
HPHT : 19 Februari 2021. DJJ 133- pada pasien
HPL : 26 November 2021 134x/menit
Riwayat Persalinan : Leopold 3: bulat,
Anak 1 : hamil ini keras, kesan
Riwayat Haid: kepala, belum
Menarche usia 13 tahun, masuk PAP
durasi 7-8 hari, siklus 28 Leopold 4: 5/5
hari, ganti pembalut 3x/hari konvergen
Pmx Fisik VT obs: belum
Ku : cukup pembukaan, eff
Kesadaran/GCS : 20%, ketuban +
composmentis/ 456
TD : 139/89 mmHg USG
Nadi : 97 x/menit AFI : 7.6 cm
RR : 200 x/menit
T : 36,3 ºC
BB : 70 kg, TB : 150 cm
K/L: a-/i-/c-/d-
Thorax:
Inspeksi : Simetris, retraksi
-/-
P ; ves +/+, rh -/-, wh -/-
C : S1S2 tunggal, mur-mur
-, gallop –
 
Abdomen :
Inspeksi: Gravid (+), bekas
operasi -, keloid (-), tanda
tanda peradangan -
Auskultasi: BU (+), normal
Ekstremitas : Akral HKM,
CRT < 2, oedema +/+

Status Lokalis:
Vulva/vagina : darah (-),
luka (-), ketuban +
Leopold 1: TFU 30 cm,
teraba bundar, lunak kesan
bokong
Leopold 2: Puki, DJJ 133-
134x/menit
Leopold 3: bulat, keras,
kesan kepala, belum masuk
PAP
Leopold 4: 5/5 konvergen
VT obs: belum pembukaan,
eff 20%, ketuban +

USG
AFI : 7.6 cm
Laboratorium :
Pemeriksaan darah :
- PT: 13.3
- APTT: 25.4
- Leukosit : 14.9
- Neutrofil : 75.8
- Limfosit : 16.3
- Monosit : 6.7
- Eosinophil : 1.0
- Basophil: 0.2
- Eritrosit: 4.69
- NLR : 4.7
- ALC : 2.4
- HB : 9.8
- Hematokrit: 33.3
-MCV : 71.00
- MCH : 20.90
- MCHC : 29.40
- RDW : 15
- Trombosit : 452
- MPV : 6
- LED : 67

Faal Hem:
PT: 13.30
APTT: 25.40

GDA: 94
HbsAg: negative
HIV metode 1: non reaktif

UL:
Warna: kuning
Kekeruhan: jernih
Glukosa: negative
Bilirubin: negative
Keton: negative
SG: 1.005
Darah: negative
pH: 6.5
Protein: negative
Urobilin: negative
Nitrit: negative
Lekosit esterase: ++
Bakteri: 2+
Silinder: negative
Mucus: negative
Sperma: negative
Epitel: epitel squamosa 5+
Eritrosit urine: negative
Jamur: negative
Lekosit urine: 2+
Parasite: negative
Kristal: negative