Nama : Bangun Fajar Baskara

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Z Tanggal Periksa : 12 Oktober 2021
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lamongan
Usia : 34 tahun
Pekerjaan : Karyawan

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny.Z, 34 tahun, 1. Ny. Z, 34 thn 1. Kehamilan G5P2113A100 USG MRS Maternal - Menjelaskan
Multigrav beresiko UK 37 - 38 NST Infus RL 1500 - TTV kepada pasien dan
KU : Kenceng-kenceng ida minggu, T, H, IU cc/24 jam - Keluhan pasien keluarga terkait
UK : 37-38 + IUGR + Pro Transfusi - Tanda tanda kondisi pasien
RPS : Pasien mengeluhakn minggu Anemia PRC 2 kolf inpartu - Menjelaskan
kenceng-kenceng sejak 1 HPL : 27 Konsultasi - Tanda-tanda kepada pasien dan
minggu lalu tetapi jarang- Oktober 2021. Sp.OG infeksi keluarga terkait
jarang. Kenceng-kenceng Perut terasa intrauterin pemeriksaan yang
mulai sering dirasakan sejak kenceng-kenceng Fetal akan dilakukan
kemarin. Keluar lendir - DJJ selanjutny
bening dari jalan lahir, Leopold : - Gerak Janin - Menjelaskan
darah -, cairan -, nyeri LI : teraba bulat kepada pasien dan
kepala -, pandangan kabur -, lunak kesan keluarga terkait
sesak -, mual +, muntah bokong, TFU 27 terapi yang akan
sudah 4 kali. Muntahnya cm diberikan
makanan, kaki bengkak -, LII : Puki. DJJ : - Menjelaskan
batuk -, demam -, flu- 146x/menit kepada pasien dan
LIII : teraba keluarga bahwa
RPD : HT -, DM -, Asma -, bulat keras kesan pasien sedang
Epilepsi -, alergi - kepala, belum dalam observasi
masuk PAP inpartu karena
RPK : - LIV : 5/5 sudah memasuki
konvergen usia aterm
Rpsos : merokok -, alkohol VT Obs: - Menjelaskan
- pembukaan 1, kepada pasien dan
ketuban + keluarga terkait
R.Obs : kemungkinan
Sekarang hamil anak kelima Anak 1 : tindakan
HPL : 27-10-2021 Perempuan/ lahir terminasi yang
Anak 1 : Perempuan/ lahir spontan/ akan dilakukan
spontan/ prematur/BBL prematur/BBL dokter spesialis
1500gr/ sekarang usia 11 1500gr/ sekarang kandungan
tahun usia 11 tahun
Anak ke-2 : Laki-laki/ lahir Anak ke-2 :
spontan/BBL 2200 gr/ Laki-laki/ lahir
sekarang usia 9 tahun spontan/Aterm/B
Hamil ke-3 : Abortus BL 2200 gr/
Anak ke-4 : Perempuan/ sekarang usia 9
lahir SC/ Aterm/ BBL 2890 tahun
gr/ sekarang usia 2 tahun Hamil ke-3 :
Riwayat SC 1 kali Abortus
Riwayat KB: Pil, Suntik 1 Anak ke-4 :
bulanan, dan suntik 3 Perempuan/ lahir
bulanan SC/ Aterm/ BBL
Riwayat ANC rutin ke 2890 gr/
Sp.OG. sekarang usia 2
tahun
R. Haid : Riwayat SC 1
Menarche usia 13 thn, lama kali
haid 7-9 hari, siklus haid Riwayat KB:
teratur (27 – 30 hari), 3-4x Pil, Suntik 1
ganti pembalut/ hari, nyeri bulanan, dan
saat haid (+) kadang – suntik 3 bulanan
kadang.
2. Anemia
Pmx Fisik 2. KU : Lemah Mikrositik
KU : Lemah Pemeriksaan hipokrom
Kesadaran/GCS : fisik anemia (+)
composmentis/ 456 Hasil
TD : 126/73 Laboratorium :
Nadi : 79x/menit - Rritrosit : 3,65
RR : 20x/menit - HB : 6,6
T : 36 ºC -HCT : 22,40
-MCV : 61,40
K/L: a+/i-/c-/d- - MCH : 18,10
- MCHC : 29,50
Thorax : dbn
Abdomen :
Gravid (+), bekas operasi
(-), keloid (-), tanda - tanda
peradangan (-)

Ekstremitas : Akral HKM,

CRT<2, pitting oedema -/-

Genetalia ekterna :
I : Perdarahan -, cairan-,
lendir +
P : Nyeri -, massa -

Leopold :
LI : teraba bulat lunak
kesan bokong, TFU 27 cm
LII : Puki. DJJ : 146x/menit
LIII : teraba bulat keras
kesan kepala, belum masuk
PAP
LIV : 5/5 konvergen

VT Obs: pembukaan 1,
ketuban +

Laboratorium :
GDA : 74
HbsAg : -
Pemeriksaan urin :
- warna : kuning
- kekeruhan : agak keruh
- glukosa : -
- protein : -
- bilirubin : -
- keton urin :-
- darah : -
- PH : 7.5
-urobilin : -
-nitrit : -
-leukosit esterase : ++
- bakteri : ++
- silinder : -
- eritrosit urin -
- jamur urin : -
-leukosit urin : ++
-parasit : -
- kristal :-
Pemeriksaan darah :
- pt : 13
-Aptt : 27,90
- leukosit : 7,2
- neutrofil : 74,7
- limfosit : 18,8
- monosit : 5,9
- eosinophil : 0,4
- eritrosit : 3,65
- HB : 6,6
-HCT : 22,40
-MCV : 61,40
- MCH : 18,10
- MCHC : 29,50
- Trombosit : 277