Nama : Alif Oktavia

NIM : 202020401011109
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. K Tanggal Periksa : 11 Oktober 2021
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lamongan
Usia : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. M, 43 tahun Ny. K, 33 tahun G5P2A2 G5P2A2 UK - - MRS - Keluhan 1. Menjelaskan
KU : Kenceng-kenceng Hamil Inpartu 37/38 minggu, T, - IVFD RL pasien kepada
RPS : Pasien mengeluh HPHT : 20-10- Anemia H, I, U + PPI + 1500cc/24 - TTV pasien dan
kenceng-kenceng sejak 1 2021 Anemia hipokrom jam - NST keluarga
hari yang lalu. Kenceng- UK 37-38 - PRC 1 mengenai
kenceng dirasakan semakin minggu kolf hasil
sering. Pasien tidak ada HPL : 27-10- - Konsul pemeriksaan
keluhan keluar lender darah, 2021 SPOG pasien
tidak ada keluhan cairan 2. Menjelaskan
merembes, pandangan kabur Perut kenceng- kepada
disangkal, nyeri kepala kenceng sejak 1 pasien dan
disangkal, pusing disangkal hari yang lalu keluarga
RPD : HT -, DM -, asna -, bahwa saat
epilepsy – - Anak 1 : ini kondisi
Riw. Obstetric : spontan/ janin baik
- Anak 1 : spontan/ langsung dan perlu
langsung menangis/ menangis/ pemantauan.
cukup bulan/ BBL 3100 cukup bulan/ 3. Menjelaskan
- Anak 2 : spontan/ BBL 3100 bahwa
langsung menangis/ - Anak 2 : kemungkinan
cukup bulan spontan/ komplikasi
- Anak 3 : abortus langsung yang terjadi
- Anak 4 : abortus menangis/ pada pasien
- Anak 5 : hamil ini cukup bulan
Riw. Haid : 28 hari - Anak 3 :
Riw. ANC : rutin ke bidan abortus
desari dan Sp. OG - Anak 4 :
HPHT : 20-10-2021 abortus
HPL : 27-10-2021 - Anak 5 :
RPK : - hamil ini
Rpsos : merokok Ɵ, alkohol
Ɵ, nutrisi normal. Genetalia
ekterna :
Pmx Fisik Ketuban -
KU : cukup Perdarahan -,
Kesadaran/GCS : Cairan berlendir
composmentis/ 456 -, Nyeri Ɵ, massa
TD : 165/71 Ɵ
Nadi : 113x/menit
RR : 20x/menit Leopold :
T : 36,2 ºC L1 : teraba lunak,
BB : 69kg, TB : 155cm kesan bokong,
K/L: a-/i-/c-/d- TFU : 30cm
Thorax : dbn L2 : Puka. DJJ :
Abdomen : dbn 141 x/menit
Ekstremitas : Akral HKM, L3 : Bulat keras,
CRT<2, pitting oedema -/- teraba kepala,
belum masuk
Status lokalis PAP
Inspeksi L4 : 5/5
- Abdomen : gravid +, konvergen
bekas opersai -, keloid -,
tanda-tanda peradangan VT Obs:
– pembukaan 1 cm,
- Vulva/ vagina : secret -, eff 10%, ket +,
darah -, luka -, ketuban + hodge I
Palpasi
- Leopold 1 : teraba lunak, GDA 88
kesan bokong, TFU Hemoglobin : 8,2
30cm Hematokrit : 27,5
- Leopold 2 : puka, DJJ MCV : 61,6
141x/menit MCH :17,7
- Leopold 3 : Bulat keras, MCHC : 28,8
teraba kepala, belum LED : 68
masuk PAP
- Leopold 4 : 5/5
 konvergen
VT obs: pembukaan 1 cm
longgar, eff 10%, ket +, H1

Laboratorium :
Pemeriksaan darah
GDA : 88
HbsAg : -
PT : 12,8
APTT : 26
Leukosit : 6
Neutrophil : 79
Limfosit : 13,5
Monosit : 6
Eosinophil : 1,2
Basophil : 0,3
Eritrosit : 4,63
NLR : 5,9
ALC : 0,8
Hemoglobin : 8,2
Hematokrit : 27,5
MCV : 61,6
MCH :17,7
MCHC : 28,8
RDW : 14
Trombosit : 184
MPV : 6
LED : 68

Pemeriksaan urin :
- warna : kuning
- kekeruhan : jernih
- glukosa : -
- bilirubin : -
- keton urin : +
- SG : 1.010
- darah : -
- PH : 7.5 (-)
- protein : -
- urobilin : -
- nitrit : -
- leukosit esterase :-
- bakteri : -
- silinder : -
- mucus : -
- sperma urin : -
- epitel : epitel squamous 1+
- eritrosit urin -
- jamur urin : -
- leukosit urin : -
- parasit : -
- kristal :-