POMR Sabrina Annisa – 201910401011042

(Problem Oriented Medical Record) Kelompok G32 RSUD Jombang

Nama Pasien : Ny. A Nama Suami: Tn. S

Usia : 33 tahun Usia : 38 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan: Swasta
Alamat : Peterongan Tgl MRS: 13 Maret 2021 pukul 14.10
Summary of database Clue and cue Problem Initial Planning
list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. A, 33 th - Ny. A, 33 tahun GIIIP202A GIIIP202A0 NST  MRS - Vital sign - Menjelaskan
- Perdarahan 0 31-32 31-32 mgg Swab  Tirah baring - Banyaknya kepada
Anamnesis : - HPHT : 06-08-2020 mgg THIU THIU + Antigen/ keluarga
 Inf. RD 5 perdarahan
PCR
KU : perdarahan - HTP : 13-05-2021 + letkep + letkep + 500cc/24jam - Balance pasien
- UK: 31-32 minggu Placenta Placenta  Inj. cairan bahwa
RPS: previa previa totalis Dexamethason - Keluhan kehamilan
Pasien datang dengan keluhan totalis e 4x5 mg IM ibu belum cukup
perdarahan bergumpal sejak Jumat Pemeriksaan Fisik :  Puasa selama 8 bulan dan
sore. Perdarahan dirasakan semakin TD: 100/70 mmHg jam untuk akan
banyak pada hari Sabtu dan dibawa persiapan SC dilakukan
IGD RSUD Jombang pada Sabtu Pemeriksaan Obstetri  Pro SC persalinan
siang. Saat di ponek perdarahan I = perut membesar dengan
semakin banyak dan profus. Pasien sesuai UK seksio
sebelumnya pernah mengalami P = nyeri tekan (-), his sesarea
kehamilan dengan polihidramnion (-) sehingga ibu
dan dilakukan SC. Kemudian • Leopold perlu MRS
pasien mengalami perdarahan Leopold I : teraba - Menjelaskan
setelah persalinan karena ada sisa bagian besar, lunak, kepada
placenta di dalam rahim tidak melenting, kesan keluarga
bokong pasien
RPD: TFU 30 cm, HIS (-) tentang
•HT (-) Leopold II: punggung kondisi
•DM (-) kiri bawah, DJJ: pasien
•Alergi obat (-), makanan (-) 136x/menit (Placenta
•Anemia (-) Leopold III: teraba previa
•Keguguran (-) bagian bulat, keras, totalis)
melenting, kesan kepala - Menjelaskan
RPK : Leopold IV: divergen, tentang
•Hipertensi (-) tidak masuk PAP pemeriksaan
•DM (-) yang
•Asma (-) dilakukan
•Alergi obat/makanan (-) VT = tidak ada kepada
pembukaan pasien
R.Sos : - Menjelaskan
- pasien adalah ibu rumah tangga USG: placenta berada di tentang
dengan aktivitas fisik ringan segmen bawah Rahim tindakan
- tidak merokok, dan menutupi jalan lahir yang
- Pasien makan 3-4 x sehari dilakukan
- Pasien tidak minum jamu-jamuan kepada
pasien
Riwayat Terapi: - - Menjelaskan
tentang
Riwayat Menstruasi prognosis
Menarche : 14 th dan
Lama : 7 hari komplikasi
Siklus : teratur 28 hari yg mungkin
Dismenorhea : + saat awal haid terjadi
HPHT : 06-08-2020
HTP : 13-05-2021
UK: 31-32 minggu

Riwayat Menikah:
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 13 tahun

Riwayat Obstetric :
1. 9 bulan/spontan/bidan/PKM
/3100/LK/12 th
2. 9 bulan/SC/RS
Moedjito/2900/LK/7 th
3. Hamil ini

Riwayat ANC
bidan -
puskesmas 1x
dokter sp. OG 5x
USG 5x

Hasil USG: placenta berada di

segmen bawah Rahim dan
menutupi jalan lahir

Riwayat Kontrasepsi: KB suntik

setelah melahirkan anak kedua
tetapi hanya 1 kali dan setelah itu
tidak pernah suntik lagi

Pemeriksaan Fisik :
- TB: 154 cm
- BB: 62 kg
- BMI: 26,1 kg/m2
- Keadaan umum: cukup
- Kesadaran: compos mentis
- GCS: 456
- TD: 100/70 mmHg
- Nadi: 92 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Suhu aksila: 36,9o C

Pemeriksaan Generalisata:
Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-, oedem
kelopak mata -/-
Leher: Tidak ada pembesaran
KGB , tidak ada deviasi trakea
Thorax:
Paru:
- Inspeksi: bentuk normochest,
pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi: ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus simetris.
- Perkusi:sonor
- Auskultasi suara nafas
vesikuler/vesikuler
Rokhi -/- wheezing -/-
Cor:
- Inspeksi:dada kanan dan kiri
simetris, kelainan bentuk dada (-),
pulsasi perikordial (-), iktus tidak
tampak
- Palpasi: iktus tidak kuat angkat,
 thrill (-)
- Perkusi: batas kanan di ICS IV
SL dekstra, batas kiri di ICS V
MCL sinistra, batas atas ICS III
SL sinistra, punggung jantung
ICS III PSL sinistra
- Auskultasi:S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi: Striae (+),
- Auskultasi: BU (+) normal
- Palpasi : soepel, hepar, lien, ginjal
tidak teraba, nyeri tekan supra
symphisis (-)
- Perkusi: redup
Ekstremitas :
- Superior-Inferior : Akral hangat,
merah, kering.
- Edema

- -
- -
- Superior-Inferior : CRT <2dtk

Pemeriksaan Obstetri
I = perut membesar sesuai UK
P = nyeri tekan (-), his (-)
• Leopold
Leopold I : teraba bagian besar,