POMR (Problem Oriented Medical Record)

Identitas:
Nama istr : Ny. Masenah
Usia : 40 thn
Alamat : Lamongan
MRS : 21 Oktober 2019

Summary of Database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
 Keluhan utama:  Perempuan, 40  G3P2A  G3P2A0 -DL  MRS  TTV KIE pasien dan
Keluar darah dari jalan lahir tahun 0 uk 12- uk 12-14 -USG  Pasang infus  Keluhan keluarganya
 RPS: pasien datang dengan keluhan keluar  G3P2A0 uk 12- 14 mgg mgg T/H RL 1500cc/24  Perdarahan tentang:
darah dari jalan lahir seperti darah haid sejak 14 mgg T/H IU IU jam  Cairan  Menjelaskan
5 hari SMRS (Rabu, 16-10-2019). Warna  Keluar darah  Abortus  Abortus masuk dan kepada pasien
darah awalnya merah segar, kemudian dari jalan lahir immine imminens cairan dan keluarga
menjadi flek dan darah hanya menetes sediki-  VT : ostium ns keluar tentang penyakit
sedikit. Keluhan tersebut disertai keluhan uteri menutup pasien secara
nyeri perut bagian bawah tembus ke umum
belakang. Pasien sudah berobat ke bidan  Menjelaskan
sebanyak 2x dan hanya diberi obat antinyeri mengenai
dan obat yang diberikan melalui anus namun tindakan medis
tetap keluar flek dan darah menetes disertai dan terapi yang
nyeri. diberikan pada
 RPD: pasien
HT (-), DM (-), riwayat keluhan yg sama  Menjelaskan
disangkal komplikas dan
 RPK: prognosis dari
HT (-), DM (-) penyakit pasien
 Riwayat Haid:  Meminta pasien
- Menarche umur 15 th, haid teratur, lama untuk
haid 7 hari, siklus haid teratur 28-30 hari, menghindari
 nyeri haid - kemungkinan hal-
 Riwayat Obstetri: hal yang
- Anak I : perempuan/spt B/3500g/20thn meningkatkan
- Anak II : perempuan/spt B/3500g/11thn resiko abortus
- Anak III : hamil ini  Meminta pasien
 Riwayat KB: untuk bed rest
- Suntik tiap 3 bulan (10 th), suntik tiap 1 untuk menjaga
bulan (3x) kandungannya
 Riwayat Ginekologi :
- keputihan (+), gatal (-), bau (-)
 Status Umum:
Primary Survey
- A : clear, gargling (-), snoring (-), speak
fluently (+), potensial obstruksi (-)
- B : spontan, RR 20x/menit, ves/ves, Rh -/-,
Wh -/-, SaO2 100% tanpa O2 support
- C : Akral HKM, CRT < 2” N 80 x/menit
TD 128/66 mmHg
- D: GCS 456, lateralisasi -, PBI 3mm/3mm,
RC +/+
- E: temp 35.8 C

Secondary Survey
- GCS 456
- K/L: a -/ I -/c -/d -
- Tho: sim, ret -/-,
- P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
- C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop -
- Abd: soepel, met -, BU + N, H/L ttb,
gravid+, bekas operasi-, keloid -, tanda-
tanda peradangan -
- Ext: aie - , akral HKM
 Riwayat Obstetri & Gynekologi:
- Inspeksi :
Vulva/vagina: secret - , darah- , luka-
ketuban –
- TFU : 1-2 jari di atas simfisis
- VT : ostium uteri menutup