POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny . IW Fitra Ananta Takwa 201820401011110

Usia : 38 tahun Galuh Candra Puspaningrum
Alamat : Dukuh Setro Rawasan 5/15

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
Wanita 38 tahun -Wanita 38 Gum bleeding -Hapusan MRS -Keluhan – Menjelaskan
BB = 47 kg tahun Trombositopeni e.c susp. ITP darah tepi -infus NaCl 0.9% pasien diagnosis
TB = 158 cm -Gum Bleeding a Dd: DIC -Faal 1500/ 24 jam -Tanda- penyakit
Keluhan Utama : Gusi 2 hari hemostasis - Transamin inj Tanda vital pasien
Berdarah -Purpura & pteki 2x1 IV -DL serial – Menjelaskan
RPS: di kedua - Inj. -Efek pemeriksaan
- Pasien datang ke IGD ekstremitas Methylprednisolo samping yang akan
RSU Haji Surabaya bawah ne 2 x 62,5 mg IV obat dilakukan
dengan keluhan gusi -Trombosit kepada
berdarah sejak 2 hari 3000/mm3 pasien
SMRS. Awalnya pasien -HPHT 1 – Menjelaskan
menyikat gigi dan Desember 2019 penatalaksan
kemudian di sikat aan yang
giginya terdapat bercak GIIP1001 UK GIIP1001 UK akan
darah. Sejak saat itu gusi 11-12 minggu 11-12 minggu -PO Asam Folat: dilakukan
terus berdarah sedikit 3x1 tab kepada
demi sedikit tanpa -PO Kalk 3x1 tab pasien
berhenti. Malam – Menjelaskan
sebelum MRS pasien prognosis
mengeluhkan darah penyakit
yang keluar semakin pasien
banyak, sampai terasa
darah tergenang di
dalam mulut. Selama
keluhan pasien hanya
membersihkan darah
dengan tisu dan kumur-
kumur memakai air
 garam dan mouthwash.
Pasien tidak
mengeluhkan adanya
nyeri di area gigi dan
mulut.
- Di saat bersamaan
dengan terjadinya gusi
berdarah, muncul bintik-
bintik merah di tungkai
bawah dan paha pasien.
Awalnya sedikit
kemudian makin
banyak. Gatal disangkal.
- Demam (-), Pusing (-),
mual muntah (-), Lemas
(-)
- Pasien saat ini sedang
hamil anak ke-2. HPHT:
1 Desember 2019
- Pasien tidak pernah
mengalami keluhan saat
menstruasi.
RPD:
- HT (-)
- DM (-)
- Pasien pernah
mengalami keluhan
serupa sekitar 1 tahun
yang lalu, namun
keluhan tidak berlanjut
sampai berhari-hari.

Riw. Pengobatan:
(-)

RPK:
Tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan serupa

RP Sosial:
- Pasien bekerja sebagai
bagian administrasi di
suatu lembaga
bimbingan belajar,
dengan jam kerja 7-8
jam sehari
- Pasien konsumsi
makanan sehari hari di
rumah, jarang beli
makan di luar.
- Pasien tidak merokok
dan minum alkohol
Riwayat Obstetri:
1. Laki-
laki/aterm/SptB/
Bidan/3000gram
2. Hamil ini

ANC 1x (1 bulan yang

lalu) ke bidan
Pemeriksaan fisik :
– Kesadaran: compos
mentis
– KU cukup
– GCS 456
– TD : 110/70 mmHg
– N: 92x/menit regular,
– T : 36,6 oC
– RR : 18 x/ menit
K/L
– Kepala ( wajah) :
Bentuk normal, tidak
ada tanda trauma,
sianosis (-)
– Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik
(-).
– Hidung : dbn, tidak ada
discharge
– Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
– Mulut: Sariawan (-) gusi
berdarah (+), .lidah
kotor (-)
– Leher : pembesaran
KGB (-),
– Thoraks:
– inspeksi  :
Normochest dan
dinding dada
simetris
– palpasi 
fremitus kanan
dan kiri simetris
– Perkusi 
Sonor seluruh
lapang paru
– Auskultasi
vesikuler, ronki
-/-, wheezing -/-
– Cor :
– Inspeksi Iktus
cordis tidak tampak 
– Palpasi Thrill
tidak teraba
– Perkusi Batas
jantung normal
– AuskultasiS1- S2
tunggal reguler,
murmur (-), gallop
(-)
 – Abdomen :
– Inspeksi  flat
– Auskultasi  bising
usus normal

– Perkusi  timpani,
shifting dullness (-)
– Palpasi  soepel,
nyeri tekan (-)
hepar, lien, ginjal
tidak teraba
– Nyeri ketok flank
kanan kiri (-)
– Leopold tidak dapat
dilakukan
– Ekstremitas: Akral
hangat, kering,
merah ; CRT<2dtk,
edema (-/-/-/-) kulit
kering (-). Purpura
& pteki (-/-/+/+)
-Laboratorium:
- Hb : 11.9 (N 12,8-16,8)
- Leukosit : 10.010 (N
4.500-13.500)
- Hematokrit 33.3% (N 33-
45)
- Trombosit : 3.000 duplo
(N 150.000-440.000)
- GDA STIK 84 (N <150)
- Cl : 105 (N 95-106)
- Natrium : 142 (N 136-145)
- Kalium : 4,4 (N 3,6-5,0)
- Creatinin serum : 0.4 (N
<1,2)
- BUN : 7 (N 6-20)
-