RESPONSI

CERVICAL ROOT SYNDROME

PEMBIMBING :

dr. Irma Rizkika Marjianto., Sp.S

DISUSUN OLEH :

Laelatun Nafillah

201820401011136

BAGIAN SMF ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

RSU HAJI SURABAYA

2019
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Irma Rizkika M., Sp.S
Oleh : Laelatun Nafillah

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. Ch
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Dukuh Setro XI/12 , Surabaya
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Tanggal Pemeriksaan : 05 Agustus 2019 pukul 09:00 WIB

B. ANAMNESA
 Keluhan Utama : Leher terasa sakit
 Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke Poli Saraf RSU Haji Surabaya dengan keluhan Leherl kiri terasa
sakit. Leher kiri terasa sakit menjalar sampai lengan atas. Terasa semakin sakit jika
menoleh ke arah kanan, terkadang terasa kesemutan di daerah bahu sampai lengan bawah
sebelah kiri. Tangan kiri pasien juga terkadang terasa sakit saat diangkat maupun diam.
Keluhan dirasakan ± 1 bulan yang lalu dan semakin memberat. Sakit muncul dalam
waktu dan posisi tidak tentu dan dalam beberapa menit menghilang sendiri. Selama ini
tidak pernah berobat dimanapun. Sakit saat mengejan atau batuk ada, riwayat trauma
tidak ada, riwayat angkat berat (-)

1
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Hipertensi : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
Trauma : Tidak Ada
Kolesterol : Tidak Ada

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi dalam kelurga : Tidak Ada
DM dalam kelurga : Tidak Ada
Stroke dalam kelurga : Tidak Ada
 Riwayat Psikososial : Pasien sehari-hari melakukan kegiatan Ibu Rumah Tangga,
seperti memasak, mengepel, mencuci, dan menyapu.
 Riwayat Alergi :
 Alergi obat : Tidak Ada
 Alergi makanan : Tidak Ada
 Riwayat penggunaan obat : Tidak Ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Vital Sign
 GCS : 456
 Tensi (T) : 150/90 mmHg
 Nadi (N) : 86 x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 20 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,1o C
 BB : 70 kg
 TB : 165 cm
 Status Gizi : Overweight (BMI : 25.7 kg/m2)

II. Status Interna Singkat

K/L : A-/I-/C-/D- , benjolan (-), peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo : Normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,

2
 wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba.
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah + +
+ +
CRT < 2 detik

Edema - -
- -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat
Proses Berpikir : realistis
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartia : Tidak didapatkan
Disprosodi/Monton : Tidak didapatkan
Afasia : Tidak didapatkan
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : Tidak didapatkan
Sikap Kepala : Tidak didapatkan
Tortikolis : Tidak didapatkan
Muka : Masking : Tidak didapatkan
Myopatik : Tidak didapatkan
Fullmoon : Tidak didapatkan
Lain-lain : Tidak didapatkan

2. GCS : E4 V5 M6
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk : Negatif
3
 - Kernig : Negatif/Negatif
- Brudzinski I,II,III,IV : Negatif/Negatif/Negatif/Negatif
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia Negatif Negatif
Parosmia Negatif Negatif
Halusinasi Negatif Negatif

b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus Dbn
Lapang Pandang Dbn
Membedakan warna Dbn
Funduscopy Tde

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Positif Positif
Ke Temporal Positif Positif
Ke Atas Positif Positif
Ke Bawah Positif Positif
Ke Temporal Bawah Positif Positif
Ke Nasal Atas Positif Positif
Exophthalmus Negatif Negatif
Celah Mata (Ptosis) Negatif Negatif
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya Langsung Positif Positif
Reaksi Cahaya Konsensual Positif Positif

4
 Reaksi Akomodasi Positif Positif
Reaksi Konvergensi Positif Positif

d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn

Otot Temporal Dbn Dbn

Otot Pterygoideus ext/int Dbn Dbn

Cabang Sensorik I Dbn Dbn

II Dbn Dbn

III Dbn Dbn

Reflek Kornea Langsung Positif Positif

Reflek Kornea Tak Langsung Positif Positif

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis Simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah Tde
Hiperakusis Negatif Negatif
Sekresi air mata Dbn Dbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri

5
 Vestibular Vertigo Negatif
Nystagmus ke Negatif Negatif
Tinnitus Negatif Negatif
Tes kalori Tde
Cochlear Weber Tde
Schwabach Tde Tde
Rinne Tde Tde
Tuli konduksi Tde Tde
Tuli persepsi Tde Tde

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Dbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula Dbn
Vernet-Redeau phenomen Positif
Detak jantung Regular
Bising usus (+) normal
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Tde
Reflek Muntah Dbn
Reflek Palatum Molle Dbn

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu Positif Positif
Memalingkan kepala Positif Positif

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri

6
 Kedudukan lidah waktu istirahat ke Negatif
Kedudukan lidah waktu bergerak ke Negatif
Atrofi Negatif
Fasikulasi Negatif
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Positif Positif

5. Sistem Motorik
A. Besar otot
Atrofi : negatif
Pseudoatrofi : negatif
B. Palpasi otot
Konsistensi : padat, kenyal
Kontraktur : negatif
Nyeri : negatif
C. Perkusi otot
Normal : positif
Reaksi myotonik : negatif

D. Tonus otot
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni Negatif Negatif Negatif Negatif
Spastik Negatif Negatif Negatif Negatif
Rigid Negatif Negatif Negatif Negatif
Rebound phenomen Negatif Negatif Negatif Negatif

E. Kekuatan Otot
Tubuh : Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan : Kanan Kiri
M. Deltoid 5 5

7
 M. Biceps 5 5

M. Triceps 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

Extensi sendi pergelangan

5 5
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5

Tungkai : 5 5

Flexi artic-coxae 5 5

Extensi artic-coxae 5 5

Flexi sendi lutut 5 5

Extensi sendi lutut 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5

Gerakan Involunter
Tremor :
 Saat Istirahat Negatif Negatif
 Saat Gerak Negatif Negatif
Chorea Negatif Negatif
Athetose Negatif Negatif
Balismus Negatif Negatif
Torsion Spasme Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Myokloni Negatif Negatif
Myokymia Negatif Negatif
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn

8
 Jari tangan-hidung Dbn Dbn
Tumit-lutut Dbn Dbn
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn
Tapping jari kaki Dbn Dbn

Gait & Station

 Gait : Jalan diatas tumit Dbn

Jalan diatas jari kaki Dbn

Tandem walking Dbn

Jalan lurus lalu putar Dbn

Jalan mundur Dbn

Berdiri dengan satu kaki Dbn

Macam-macam gait : Dbn

 Hemiplegic gait Dbn

 Spastik (Seissor) gait Dbn

 Cerebellar gait Dbn

 Tabetic gait Dbn

 Steppage gait Dbn

 Weddling gait Dbn

 Parkinson gait Dbn

 Jiggling (Spastik-ataksik) gait Dbn

 Station : Romberg tes jatuh ke Dbn

9
6. Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
 Rasa nyeri superficial Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa suhu
Tde
(panas/dingin)
 Rasa raba ringan Positif
Positif Positif Positif Positif Positif
(↓)
Rasa Propioseptif :
 Rasa getar Tde
 Rasa tekan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa nyeri tekan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa gerak posisi Positif Positif Positif Positif Positif Positif
Rasa Enteroceptik : Refered pain : Negatif
Rasa Kombinasi :
 Stereognosis Dbn
 Barognosis Dbn
 Graphphesthesia Dbn
 Two Point Tactile Dbn
 Sensory Extinction Dbn
 Lost Of Body Image Dbn

FUNGSI LUHUR :
- Apraxia : Negatif
- Alexia : Negatif
- Agraphia : Negatif
- Finger Agnosia : Negatif
- Acalculia : Negatif
- Membedakan Kanan dan Kiri : dbn

10
6. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut Positif Positif
Reflek interscapular Dbn
Reflek cremaster Tde

Reflek gluteal Tde

Reflek anal Tde

Reflek Tendon/Periost :
Reflek Mandibula +2
Reflek biceps +2 +2

Reflek triceps +2 +2

Reflek periosto radial +2 +2

Reflek periostoulnar +2 +2

Reflek patella +2 +2

Reflek Achilles +2 +2

Reflek Patologis
 Tungkai Babinski Negatif Negatif
Chaddock Negatif Negatif
Schaefer Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Stransky Negatif Negatif
Gonda Negatif Negatif
Mendel-Bechterew Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
 Lengan
Hoffmman Negatif Negatif
Tromner Negatif Negatif
Leri Negatif Negatif
Mayer Negatif Negatif

11
 Reflek Primitif:
Palmo mental reflex Negatif
Graps reflex Negatif
Snout reflex Negatif
Sucking reflex Negatif

7. Sistim Saraf Otonom

Miksi Dbn
Defekasi Dbn
Salivasi Dbn
Sekresi keringat Dbn
Gangguan vasomotor Negatif
Orthostatic hipotensi Negatif
Gangguan tropic :
 Kulit Negatif
 Rambut Negatif
 Kuku Negatif

8. Columna Vertebralis
Kelainan fokal :
Scoliosis Negatif
Kyphosis Negatif
Kyphoscoliosis Negatif
Gibbus Negatif
Gerakan cervical-vertebrae :
Flexi Dbn
Extensi Dbn

Lateral deviasi Dbn

Nyeri tekan/ketok local : Dbn

Nyeri tekan sumbu Dbn

Nyeri tarik sumbu Dbn

12
 Gerakan dari tubuh: Dbn

Membungkuk Dbn

Extensi Dbn

Lateral deviasi Dbn

Tes Provokasi :
- Lhermitte : Positif
- Distraksi : Positif
- Valsafa : Positif

D. RESUME
Identitas
Nama : Ny. Ch
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Anamnesis
 Keluhan Utama : Leher kiri terasa sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke Poli Saraf RSU Haji Surabaya dengan keluhan Leherl kiri terasa
sakit. Leher kiri terasa sakit menjalar sampai lengan atas. Terasa semakin sakit jika
menoleh ke arah kanan, terkadang terasa kesemutan di daerah bahu sampai lengan bawah
sebelah kiri. Tangan kiri pasien juga terkadang terasa sakit saat diangkat maupun diam.
Keluhan dirasakan ± 1 bulan yang lalu dan semakin memberat. Sakit muncul dalam
waktu dan posisi tidak tentu dan dalam beberapa menit menghilang sendiri. Selama ini
tidak pernah berobat dimanapun. Sakit saat mengejan atau batuk ada, riwayat trauma
tidak ada, riwayat angkat berat (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Tidak Ada
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (-)

13
 Riwayat Psikososial : Pasien sehari-hari melakukan kegiatan Ibu Rumah Tangga, seperti
memasak, mengepel, mencuci, dan menyapu.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
 GCS : 456
 Tensi (T) : 150/90 mmHg
 Nadi (N) : 86 x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 20 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,1o C
 BB : 70 kg
 TB : 165 cm
 Status Gizi : Overweight (BMI : 25.7 kg/m2)

Status Interna Singkat :

K/L : A-/I-/C-/D- , benjolan (-), peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo : Normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba.

Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah + +

+ +
CRT < 2 detik

Edema - -
- -

Status Neurologis:
 GCS : E4V5M6
 Meningeal Sign : Negative
 N. Cranialis : Dbn
 Motorik :
Kekuatan Otot :

14
 555 555

555 555
Tonus otot : Dbn

 Sensorik :
Dbn ↓

Dbn Dbn

 Reflek fisiologis : Reflek Superficial :

BHR = - -
- -
- -

Reflek Tendon/Periost : BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Extremitas atas = Negatif/Negatif
Extremitas bawah = Negatif/Negatif
 Otonom : Dbn
 Columna Vertebralis : Dbn

F. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : - Nyeri menjalar dari leher kiri ke lengan atas
- Parestesi lengan kiri
- Hipoestesi lengan kiri
- Lhermitte test (+)
- Distraksi (+)
- Valsafa (+)

Diagnosis Topis : Cervical 6 (C6), Cervical 7 (C7)

Diagnosis Etiologis : Cervical Root Syndrome (CRS)
G. PLANNING
1. Diagnosis
- X Foto Cervical

15
 - EMG
- MRI
2. Terapi
 Non medika mentosa : - Cervical collar
 Medikamentosa :
- Analgetik : ibu profen 400 mg 4x1 tab
- Muscle Relaxans Baclofen 5 mg 3x 1 tab
- Roborantia : vit B1, B6, B12 100-300 mg

3. Edukasi
 Memberitahu pasien bahwa pasien menderita penyakit Cervical Root Syndrome
merupakan kerusakan atau gangguan fungsi saraf yang disebabkan karena tekanan
salah satu akar saraf.
 Memberitahu pasien dan keluarga, bahwa pasien perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang yaitu X foto cervical, EMG, MRI
 Memberitahu pasien bahwa pasien harus istirahat yang cukup dan tidak
melakukan kegiatan yang terlalu berat.
 Memberitahu pasien untuk menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau
satu posisi dengan waktu yang lama.
 Memberitahu pasien untuk menjaga sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak,
dada terangkat, bahu santai, leher merasa kuat, longgar dan santai.
 Memberitahu pasien untuk saat tidur jangan menggunakan bantal yang terlalu
tinggi.
H. PROGNOSIS
 Dubia ad bonam

16