POMR (Problem Oriented Medical Recort)

Nama : Ny Sa

Usia : 76 tahun

Alamat : Kalibokor No.91 Surabaya Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
Perempuan, 76 tahun - Perempuan , - ISK Susp. Sistitis - Kultur - MRS - Tanda- - Menjelaskan
BB = 60 kg 76 tahun DD: urine - Infus Asering Tanda kepada
TB = 155 cm - BMI = 24,97 1. Uretritis - BOF 1000 cc/24 vital pasien bahwa
BMI = 24,97 (Normal) (normal) 2. Pielonefri jam 14 tpm pasien pasien
Keluhan Utama : Demam - Subfebris tis - Inj. - Keluhan mengalami
RPS: - Polakisuria Ciprofloxacin pasien infeksi
3. Batu
- Pasien datang ke IGD RSU - Disuria 2x250 mg - Tanda - saluran
Haji Surabaya dengan - urine kuning
saluran tanda
kemih kemih
keluhan demam. Demam keruh dehidrasi
- Serum didasarkan
disertai rasa menggigil. - Nausea
- Vomiting elektroli dari gejala
Demam dirasakan sejak ± 4
hari SMRS. Demam - Nitrit : t klinis,
dirasakan terus menerus. positif pemeriksaan
Demam turun beberapa saat - Eri : 3-5 lab
ketika diberi paracetamol - Leu: 30-35 - menjelaskan
tetapi naik lagi. - Cylind: kepada
- Selain itu pasien juga negatif pasien factor
merasakan mual dan muntah, - Epitel : 1-2 resiko terjadi
mual terjadi sejak 3 hari - Bact : positif infeksi
SMRS, dan muntah dirasakan saluran
1 hari SMRS sebanyak > 10 kemih yang
kali dengan jumlah setengah dialami
gelas aqua(125cc) dan yang pasien
dimuntahkan adalah air. Darah
- Menjelaskan
(-). Pasien juga mengaku
mengalami penurunan nafsu
pemeriksaan
makan karena mual. yang akan
- BAB normal, keluhan diare (-), Dyspepsia dilakukan
- Nausea - Dyspepsia - Inj.Omeprazol
 sembelit (-), nyeri perut (-), - Vomiting e 2 x 40 mg untuk
nyeri kepala (-), pusing - Nafsu - Inj. menegakkan
berputar (-), nyeri pinggang makan turun Ondansentron diagnosis
(-), nyeri suprapubik (-) 3x4 mg pasti
- Pasien mengeluh anyang – - Menjelaskan
anyangan sejak ± 3 hari
penatalaksan
SMRS. Dalam 1 hari pasien
aan yang
lebih dari 6 kali kencing
namun saat kencing hanya akan
keluar sedikit-sedikit. sakit tiap dilakukan
- PO Amlodipin
kali kencing (+). Kencing kepada
- TD : 140/80 - Hipertensi Hipertensi 1x5 mg
berwarna kuning keruh, darah mmHg Stage 1 pasien
- Diet rendah
(-), seperti pasir (-), batu (-), - menjelaskan
lemak dan
rasa tidak dapat menahan
garam kepada
kencing (-). pasien
- Konsumsi buah
- Pasien minum air putih mengenai
dan sayur
sekitar 2 liter per hari. Rasa terapi yang
- Olahraga
haus dan ingin minum akan
teratur
berlebih (-) diberikan
- mengedukasi
RPD: pasien untuk
- Keluhan seperti ini (-)
minum yang
- Gastritis (-)
- DM disangkal banyak
- HT (+) rutin berobat minimal 2
liter perhari
karena salah
RPK: satu factor
DM (-) terjadinya
HT (-)
ISK

- mengedukasi
pasien
RP Sosial:
- Pasien aktifitas sehari-hari tentang
sebagai ibu rumah tangga pentingnya
- Pasien minum air putih, menjaga
 sekitar 2 liter per hari kebersihan
- Pasien jarang menahan daerah
kencing vagina
- Lingkungan rumah pasien
bertempat dilingkungan
padat penduduk.
- Lingkungan sekitar yang
mengeluh sakit serupa di
sangkal.
- Merokok (-)
- Alkohol (-)

R.Obat
- paracetamol
- amlodipin 5 mg

Pemeriksaan fisik :
- Kesadaran: compos mentis
- KU tampak lemas
- GCS 456
- TD : 140/80 mmHg
- N: 89x/menit regular
- T : 37,2oC
- RR : 20 x/ menit
K/L
- Kepala ( wajah) : Bentuk
normal, tidak ada tanda
trauma, sianosis (-)
- Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-),
mata cowong (-)
- Hidung : dbn, tidak ada
discharge
- Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
- Mulut: bibir dan gusi tidak
pucat. Sariawan (-) gusi
 berdarah (-), lidah kotor (-),
mukosa basah (+)
- Leher : pembesaran KGB
(-), peningkatan JVP (-)
Thoraks:
- Paru
o inspeksi 
Normochest dan
dinding dada
simetris
o palpasi  fremitus
kanan dan kiri
simetris
o Perkusi  Sonor
seluruh lapang paru
o Auskultasi
vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/-
- Cor :
- Inspeksi Iktus cordis tidak
tampak 
- Palpasi Thrill tidak teraba
- Perkusi
Kanan: ICS IV
parasternal Dex
Kiri ICS V
Midclavicula Sin
Atas: ICS III Sternal
line Sin
- AuskultasiS1- S2 tunggal
reguler, murmur (-), gallop
(-)
- Abdomen :
o Inspeksi flat,
spider nevi (-)
o Auskultasi  bising
usus normal
 o Perkusi  timpani,
shifting dullness (-)
o Palpasi  soepel,
nyeri tekan (-).
Hepar, lien dan
ginjal tidak teraba,
Murphy sign (-),
Nyeri ketok flank
kanan kiri (-/-)
- Ekstremitas: Akral hangat,
kering, merah ; CRT <2 dtk,
edema (-/-/-/-) kulit kering
(-)
-Laboratorium:
o Hb 12,1 gr/dl (N
12,8-16,8)
o Leukosit 8.970/mm3
(N 4.500-13.500)
o Hematocrit 35,4%
(N 33-45)
o Trombosit
241.000 /mm3 (150-
440.000)
o Natrium 136
mmol/L (N136-145)
o Kalium 3,8 mmol/L
(N3.6-5.0)
o Clorida 97 mmol/L
(N96-106)

o GDA stik 116 mg/dl

(N<150)
o BUN 18 mg/dl (N 6-
20)
o SC 1 mg/dl (<1,2)
 o SGPT 8 /L (N<41)
o SGOT 14 U/L
(N<40)
- UL
o BJ : 1,010
o PH: 5
o Nitrit : positif
o Protein : negatif
o Glukosa : normal
o Keton : negatif
o Bilirubin : negatif
o Sedimen
 Eri : 3-5
 Leu: 30-35
 Cylind:
negatif
 Epitel : 1-2
 Bact : positif
 Cryst:
negatif
 Lain – lain :
negatif