Nama : Diannoka Ihza Ganung

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. KI Tanggal MRS : 22 Desember 2018 (07.55)
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Dharmahusada Punden 6A
Usia : 1 tahun 1 bulan
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
-Identitas : -An.KI, 1 tahun Diare akut + Diare akut + -Darah -Infus KaEn 3b Tanda tanda 1. Menjelaskan
Nama Pasien : An. KI 1bln Vomiting + Vomiting + Lengkap 700cc/3jam vital kepada
Umur : 1 tahun 1 bulan -Diare Dehidrasi Dehidrasi -Serum 1000cc/24jam keluarga
Alamat : Dharmahusada -Vomiting Ringan Ringan Elektrolit(Ki -Inj ondansetron Keluhan Pasien. pasien
Punden 6A -Anoreksia mia Klinik) 2x1 mg iv mengenai
-BAK menurun -Feses -Probiotik Tanda tanda diagnosis dan
-Keluhan Utama : BAB cair Lengkap - Zinc 1x20 mg dehidrasi. terapi yang
5x/hari diberikan
-Riwayat Penyakit Sekarang : 2. Menjelaskan
Pasien BAB cair sejak 2 hari prognosis
SMRS sebanyak 5x/hari, isi dan
BAB ampas (+), darah (-), komplikasi
lendir (-), warna kuning, yang
volumenya sekitar ¼ gelas mungkin
aqua. Keluhan lain yang terjadi
dialami pasien muntah. 3. Selalu
Muntah terjadi setiap kali mencuci
makan (Muntah 7x/hari). tangan (baik
Muntahan berisi makanan pasien
yang dimakan pasien, muntah maupun
mulai terjadi bersamaan keluarga)
dengan munculnya diare. 4. Selalu
Demam(-), Batuk(-), Pilek(-). menjaga
Nafsu makan menurun sejak kebersihan
keluhan muncul hanya mau 5. Memastikan
minum ASI. BAK menurun makanan dan
minuman
-Riwayat Penyakit Dahulu : yang benar-
Pasien belum pernah benar matang
mengalami sakit seperti ini
sebelumnya. Alergi (-)

-Riwayat Penyakit keluarga :

DM(-), HT(-), Asma (-)

-Riwayat Penyakit Sosial :

Sumber air minum dari isi
ulang. Keadaan rumah dan
lingkungan : lingkungan
rumah bersih, air dari
PDAM, tetangga disekitar
tidak ada yang mengalami
sakit serupa

-Riwayat Kehamilan :
ANC rutin
Aterm( UK 37-38 minggu.)
Tidak ada keluhan dan tidak
mengkonsumsi obat obatan.

-Riwayat Persalinan :
SC, Berat Lahir Bayi 2.9 kg,

- Riwayat tumbuh kembang :

Sama dengan usia anak
sebayanya (sekarang anak
sudah bisa berdiri sendiri)

-Riwayat Imunisasi :
(Lengkap)
Polio : 4x (saat usia
0 hari , 2 bulan , 3 bulan, 4
bulan)
Hepatitis B : 4x (saat usia
0 hari , 2 bulan , 3 bulan ,4
 bulan)
BCG : 1x (saat usia
0 hari)
DPT : 3x (saat usia
2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)
Campak : 1x (saat usia
9 bulan)

-Riwayat nutrisi :
ASI ekslusif 6 bulan,
dilanjutkan ASI + MPASI

Pemeriksaan Fisik :
Kesan Umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran :compos mentis
TTV :
Nadi : 120x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5 C
BB : 10,5 kg

Status Generalis :
a/regio kepala leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
Rambut : hitam rata
Ubun-ubun : datar
Mata : Conjungtiva anemis
(-/-), Sklera ikterik (-/-), Mata
cowong -/-, edema palpebra
(-/-), hiperemi (-/-)
Telinga : Bersih, Sekret
telinga (-), serumen (-)
Hidung : Sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab
Lidah : Bersih, stomatitis (-),
lidah kotor (-)
Tenggorok : hiperemi (-)
Tonsil : membesar (-),
membran putih (-), bintik
putih (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Kulit : edema (-), turgor
cukup (+)

Thoraks :
1. Paru
Inspeksi : bentuk dada
simetris, pergerakan simetris,
Palpasi : krepitasi (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler (+),
wheezing (-), rhonki (-)
2. Jantung
Inspeksi : dada simestris,
pulsasi precordial (-)
Palpasi : iktus cordis tidak
kuat angkat
Perkusi : batas jantung
normal (batas jantung kanan :
ICS II parasternal dextra dan
kiri : ICS IV midclavicular
line sinistra)
Auskultasi : suara jantung S1
S2 tunggal

Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), massa
(-), hiperemi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan
(-), hepar lien tak teraba,
ginjal tak teraba, turgor
normal
Auskultasi: BU (+) normal
perkusi : meteorismus (+)

Ekstremitas :
Inspeksi : sianosis(-), anemis
(-), polidaktili (-), sindaktili
(-)
Palpasi : akral atas dan
bawah hangat kering, CRT <
2 detik