POMR ILMU PENYAKIT DALAM Fatmadika Rosa Afshela / Mahatvidar Futuriezqa

RS. HAJI SURABAYA Kelompok D-28

Nama : Ny. Aslihah Usia : 49 th Tgl pemx. : 15 Mei 2018
Alamat : Wonorejo, Surabaya

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Ny. A, 49 tahun Ny. A, 49 tahun 1. Diare akut 1.GEA  Kultur  MRS  Keluhan  Menjelaskan
 Diare 1 hari dengan dengan feses  Diet TKTP  TTV kepada
Anamnesis SMRS Dehidrasi Dehidrasi  Endoskopi bubur halus  Hasil pasien dan
Keluhan Utama: Diare  Nausea sedang sedang 1700 kkal/hari kultur keluarga
RPS:  Vomitting 1.1 GEA  Infus RL  Hasil tentang
 Pasien datang ke IGD  Bising usus Suspect 500cc/24 jam endosko penyakit
dengan keluhan diare. kesan virus  21 tpm pi yang diderita
Diare terus menerus sejak meningkat 1.2 GEA dengan KCl  Produksi pasien.
1 hari sebelum MRS. Diare Suspect 12,5 mg urin  Menjelaskan
sudah 6x hari ini,  Malaise bakteri kepada
konsistensi cair warna  Nafsu makan Injeksi: pasien dan
kuning, darah segar (-) dan menurun  Omeprazole keluarga
lendir (-), bau (-)  Merasa haus 2x40mg amp pasien
 Pasien juga mengeluhkan  Mulut dan iv tentang
mual dan muntah. Keluhan 2. Hipokalemi 2.Hipokalemi  Ondansentron rencana
lidah kering
ini dirasakan sejak 1hari kering. 3x8mg amp iv diagnosis
sebelum MRS, muntah
 Turgor  Metamizol  Menjelaskan
sebanyak 10x dalam 1x500mg amp kepada
menurun 3. Dyspepsia 3.Dyspepsia
sehari, berisi air, sisa iv pasien dan
makanan (-), lendir (-), 3.1 Gastritis keluarga
 Dispepsia 3.2 Ulkus
darah (-). PO: pasien
 Nyeri tekan peptikum
 Pasien belum mengobati  Attalpugite tentang
epigastrium
keluhan diare dan mual 600mg 3x2 rencana
muntah nya ini.  Amilodipin terapi
 Kalium:
 Pasien juga merasakan 5mg 1x1  Menjelaskan
lemas badan, nafsu makan 4. Hipertensi 5. Hipetensi tentang
 POMR ILMU PENYAKIT DALAM Fatmadika Rosa Afshela / Mahatvidar Futuriezqa
RS. HAJI SURABAYA Kelompok D-28
menurun karena setiap  Hipertensi stage I stage I prognosis
ingin makan selalu mual  TD: 143/96 kepada
diikuti muntah. Tetapi mmHg pasien dan
pasien banyak minum air keluarga
karena merasa haus. pasien
 BAK menurun dan sedikit
pekat
 Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut, perih dan
seperti terbakar, sesak (-),
saat diberi makan keluhan
berkurang, keluhan
bertambah berat jika
pasien banyak
pikiran,sebelumnya pasien
MRS di RS William 2
bulan yang lalu dengan
keluhan nyeri perut, sudah
di CT-Scan tetapi tidak
ditemukan kelainan dan
akan direncakan endoskopi
tetapi pasien tidak kontrol.
Pasien mendapatkan obat
omeprazole dan
ondansentron keluhan
berkurang.
 Pasien tidak mengeluhkan
demam, pusing (-)

RPD:
DM -, HT + sejak 9 bulan
yang lalu dan minum rutin
 POMR ILMU PENYAKIT DALAM Fatmadika Rosa Afshela / Mahatvidar Futuriezqa
RS. HAJI SURABAYA Kelompok D-28
amilodipin 1x1 sehari,
jantung -, maag +

RPK:
Keluhan yang sama -, DM -,
HT -, jantung -

R. Pengobatan: Omeprazole,
Ondansentron, Amilodipin

R. Alergi:
Obat (-), Makanan (-)

R. Sos :
Pasien tidak meminum obat-
obatan antinyeri, tidak
meminum jamu-jamuan.
Makan teratur jarang telat
Setiap makan kadang tidak
cuci tangan.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
KU : lemah
Kesadaran : composmentis
GCS 456
Tanda vital :
TD : 143/96 mmHg
1Nadi : 64 kali/menit
RR : 20 kali/ menit
Suhu : 36,7 oC
BB : 75 kg
 POMR ILMU PENYAKIT DALAM Fatmadika Rosa Afshela / Mahatvidar Futuriezqa
RS. HAJI SURABAYA Kelompok D-28
TB : 155 cm
IMT :31,2 (Obese kelas I)

Status Generalis:
Kepala:
konjunctiva anemis (-), sklera
ikterik (-), dyspneu (-),
sianosis (-)
Mata Cowong (-)
Mulut dan lidah kering
kering.

Leher: KGB dbN

Thorax:
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 tunggal, m(-), g(-)
Pulmo
I : bentuk dada normochest,
pergerakan dinding dada
simetris.
P: gerak nafas simetris,
ekspansi dinding dada
simetris.
P:
Son Son
Son Son
Son Son
 POMR ILMU PENYAKIT DALAM Fatmadika Rosa Afshela / Mahatvidar Futuriezqa
RS. HAJI SURABAYA Kelompok D-28

A: ves ves
ves ves
ves ves

wh -, rh + wh -, rh +
wh -, rh + wh -, rh +
wh -, rh + wh -, rh +

Abdomen
I : fatty abdomen
A : BU kesan meningkat
P : supel (+), nyeri tekan
epigastrium (+)
P : timpani

Ekstremitas
akral dingin +/+
+/+
oedem -/-
-/-
CRT < 2 detik
Turgor sedikit lambat

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap:
Hb: 13.2 g/dl
Leukosit : 6,110 g/dl
Hematokrit: 39,5 g/dl
Trombosit: 142.000 g/dl
 POMR ILMU PENYAKIT DALAM Fatmadika Rosa Afshela / Mahatvidar Futuriezqa
RS. HAJI SURABAYA Kelompok D-28

Kimia Klinik:
GDA : 116 mg/dl
BUN : 7 mg/dl
Creatinin Serum : 1,4 mg/dl
SGPT: 41 mg/dl
SGOT: 40 mg/dl

Kalium : 3,3 mmol/L

Natrium : 140 mmol/L
Chlorida : 105 mmol/L

Kebutuhan cairan: 40ccx 75= 3000