LAPORAN KASUS STASE THT-KL

Oleh :
Aisha Firda Junaedi
Yunita Ekawati

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPALA DAN LEHER
RSUD KABUPATEN JOMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
 Identitas Penderita

Nama : Nn. UR
Usia : 22 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan Melati Kesamben
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Status : Belum Menikah
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 18 Mei 2018
 Anamnesis

Keluhan
Utama Nyeri telan
RPS

Nyeri telan sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, mulanya hilang
timbul, akan tetapi sejak 2 minggu terakhir, nyeri terus menerus
terutamanya terasa ketika mengkonsumsi makanan pedas dan dingin
membaik bila minum air hangat. Diberi anti nyeri keluhan membaik,
akan tetapi kambuh lagi
 Anamnesis

RPS

Terkadang pasien juga merasakan sesak dan kesulitan bernafas

terutama saat bangun tidur. Terasa mengganjal bila menelan.
Saat tidur lebih sering mendengkur. Keluhan lain terkadang
pasien mengeluhkan demam, demam naik turun sejak 1 bulan
yang lalu. Batuk kering sudah 7 hari. Pasien sebelumnya obat
penurun pdemam sebelumnya  keluhan membaik
 Anamnesis

RPS

Keluhan penghidu : Pilek (-) buntu (-), nyeri (-)

Keluhan telinga : tidak ada keluhan
 Anamnesis

RPD

• Alergi (-)
• DM (-)
• HT (-)
• Riwayat pilek berulang (-)
• Sebelumnya punya riwayat amandel
• Maag (+)
 Anamnesis

• HT (+), DM (-), Asma (-)

RPK • Ayah pasien suka bersin-bersin saat
pagi hari.

R. Alergi -
 Anamnesis
R. Sosial

Pasien makan tidak teratur hanya makan ketika lapar, pasien

sangat menyukai makanan pedas hampir setiap kali makan selalu
dengan yang pedas.pasien tidak mengkonsumsi alkohol maupun
merokok. Lingkungan tempat tinggal pasien bersih jauh dari
tempat pembuangan sampah dan sungai.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik GCS : 456 Status Generalis
Kesadarn : Compos Kepala/leher : a/i/c/d Lain-lain : dbn
Menstis -/-/-/-
 Pemeriksaan Fisik
TELINGA Status Lokalis

• Preaurikula • Aurikula
Inspeksi Dextra Sinistra
Inspeksi Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Bentuk Normal Normal
Warna Coklat Coklat
Warna Coklat Coklat Hiperemis tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada Edema tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada Tumor tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada Kelainan Kongenital tidak ada tidak ada
Palpasi Dextra Sinistra
Sikatrik tidak ada tidak ada
Nyeri Tekan Tragus tidak ada tidak ada
Nyeri Tarik Auricula tidak ada tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
TELINGA Status Lokalis

• Retro aurikula • MAE

Inspeksi Dextra Sinistra Dekstra Sinistra
Lumen Normal Normal
Sikatriks tidak ada tidak ada
Serumen tidak ada tidak ada
Fluktuasi tidak ada tidak ada Bau tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada Hiperemis tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada Edema tidak ada tidak ada
Furunkel tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Massa tidak ada tidak ada
Ulkus tidak ada tidak ada Sekret tidak ada sekret (+)
Palpasi Dextra Sinistra Jaringan epitel tidak ada tidak ada
Nyeri Tekan tidak ada tidak ada Jaringan tidak ada tidak ada
Mastoid Granulasi
 Pemeriksaan Fisik
TELINGA Status Lokalis

• Membran Timpani
Dextra Sinistra
Reflex cahaya (+) (+)
Retraksi tidak ada tidak ada
Bombans tidak ada tidak ada
Perforasi tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada
Pulsasi tidak ada tidak ada
MT AD MT AS
Serumen tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
TELINGA Status Lokalis

MT AD MT AS
 Pemeriksaan Fisik
HIDUNG Status Lokalis

INSPEKSI PALPASI Dekstra Sinistra

Deformitas tidak ada Krepitasi dorsum nasi tidak ada tidak ada
Saddle Nose tidak ada Deformitas dorsum nasi tidak ada tidak ada
Warna Normal Nyeri tekan ala nasi tidak ada tidak ada
Largnet Nose tidak ada
Luka tidak ada
Edema tidak ada
Sekret tidak ada
Maserasi tidak ada
Ulkus tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
HIDUNG Status Lokalis

• Rinoskopi anterior
Dextra
Vestibulum Nasi Maserasi tidak ada
Krusta tidak ada
Furunkel (-)
Dasar Kavum Nasi Hiperemi tidak ada
Mukosa (N)
Sekret tidak ada
Krusta tidak ada
Foetor ex nasal tidak ada
Meatus Nasi Inferior Sekret tidak ada
Pus tidak ada
Krusta tidak ada
Polip tidak ada
Konka Nasi Inferior Hipertrofi (-)
Hiperemi (-)
Sinistra
Maserasi tidak ada
Krusta tidak ada
Furunkel (-)
Hiperemi tidak ada
Mukosa (N)
Sekret tidak ada
Krusta tidak ada
Foetor ex nasal tidak ada
Sekret tidak ada
Pus tidak ada
Krusta tidak ada
Polip tidak ada
Hipertrofi (-)
Hiperemi (-)
 Pemeriksaan Fisik
HIDUNG Status Lokalis

Dextra Sinistra
Meatus Nasi Media Sekret (-) secret (-)

Konka Nasi Media Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Septum nasi Deviasi tidak ada Deviasi tidak ada
Krista tidak ada Krista tidak ada
Spina tidak ada Spina tidak ada

Benda Asing tidak ada tidak ada

Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Sekret (-) Sekret (-)
 Pemeriksaan Fisik
TENGGOROK Status Lokalis

• Bibir : mukosa licin • Arkus Anterior:

• Mulut : mukosa licin, ulkus (-) Posisi : simetris
• Gusi : perdarahan (-), ulkus (-) Warna : Hiperemi
• Gigi : caries (-) Tumor : tidak ada
• Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-) • Arkus Posterior:
• Palatum Durum : edem (-) hiperemi (-) Posisi : simetris
• Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-) Warna : Hiperemi
• Uvula : Tumor : tidak ada
Bentuk : dbn • Post Nasal Drip : tidak ada
Posisi : di tengah
Radang : tidak ada
Tumor : tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
TENGGOROK Status Lokalis

• Tonsil

• Besar : T3/T3
• Warna : sedikit hiperemi/sedikit
hiperemi
• hipertrofi : ada/ada
• Kripte : ada/ada
• Detritus : tidak ada/tidak ada
• Membran : tidak ada/tidak ada
• Ulkus : tidak ada/tidak ada
• Tumor : tidak ada/tidak ada
T3/T3, hiperemi, T3/T3, hiperemi,
terdapat hipertrofi dan terdapat hipertrofi
kripte dan kripte
 Pemeriksaan Fisik
TENGGOROK Status Lokalis
 Pemeriksaan Fisik
TENGGOROK Status Lokalis

• Faring
• Warna : normal
• Edema : tidak ada
• Granula : tidak ada
• Lateral band : normal
• Sekret : tidak ada
• Reflek Muntah : Ada

• Kelenjar getah bening

• Warna kulit : sama dengan kulit sekitar
• Ukuran :-
• Konsistensi :-
• Nyeri tekan :-
• Mobilitas :-
 Diagnosis

• Tonsilitis Kronik dextra sinistra

Diagnosis
exaserbasi akut

Diagnosis
Banding -

Planning Diagnosis : -
 Planning Terapi

Nonmedikamentosa :
• Hindari mengkonsumsi es dan makanan pedas
• Perbanyak minum air hangat
• Menjaga oral hygine dengan berkumur (yang mengandung
klorheksidin atau benzidamin)
 Planning Terapi

Medikamentosa
• Amoksisilin 3x500mg dua kali sehari selama 7 hari
• Paracetamol 3x500 mg

 Jika tidak terjadi perubahan dengan diberikannya obat

medikamentosa perlu dikonsulkan pada spesialis THT-KL
untuk kemungkinan dilakukannya tonsilektomi.
 Monitroing

• Keluhan pasien
• Efek samping dari obat yang mungkin ditimbulkan

KIE
• Menjelaskan mengenai penyakit pasien akibat iritasi berulang dari
kebiasaan pasien makanan pedas dan minuman dingin
• Menjelaskan kemungkinan akan dilakukannya tonsilektomi bila terapi
obat tidak berhasil, menjelaskan prognosisnya, dan resiko yang
mungkin terjadi jika tidak dilakukan tonsilektomi.
• Menjelaskan tentang obat yang harus diminum
• Kontrol 1 minggu lagi