LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 2 MEI 2016 - 29 JUNI 2016

OTITIS EKSTERNA DIFUSA

Oleh:
Rahmanda Taqwa, S.Ked
NIM. 105070100111075

Supervisor:
dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp.THT-KL
SMF/LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA LEHER
RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2016
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
No. Register
Tgl. Pemeriksaan

: Tn. Misdi
: 71 Tahun
: Pria
: Islam
: Jawa
: Buruh Tani
: SMP
: Malang
: 11047014
: 9 MEI 2016

ANAMNESA (Autoanamnesa)

Keluhan utama
: Nyeri telinga kiri
Anamnesa Khusus :
Pasien mengeluh nyeri telinga kiri sejak 5 hari yang lalu sebelum datang ke Poli THT
RSSA. Awalnya pasien merasa gatal pada telinganya kemudian dikorek-korek dengan cotton
bud, setelah itu telinga kiri mulai nyeri, terasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien merasakan nyeri
saat daun telinga kanannya ditarik dan nyeri dirasakan saat pasien membuka mulut. Pasien
juga merasakan telinga kanan dan kiri nya buntu sejak 5 hari yang lalu. Telinga buntu lebih
dirasakan pada bagian telinga kiri. Telinga buntu dirasakan sepanjang hari, ketika di korekkorek sering didapatkan kotoran bewarna kuning kecoklatan.
Keluhan telinga terasa buntu (+/+), grebeg-grebeg (-/-), berdenging (-/-), penurunan
pendengaran (-/-), riwayat kopokan (-/-). Keluhan hidung pilek (-/-), buntu (-/-), bersin (-/-).
Keluhan tenggorok sakit (-/-), terasa mengganjal (-).
Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengaku sering mengorek telinga dengan menggunakan
cotton bud karena selalu merasa telinganya kotor. Keluhan seperti
ini sudah berulang kali dirasakan pasien. Dua tahun yang lalu
pasien pernah berobat ke RSSA dengan keluhan yang sama dan
diberi obat tetes kemudian sembuh. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat pengobatan: Pasien belum melakukan pengobatan terkait dengan keluhan yang
dirasakan.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga maupun orang terdekat yang
memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat sosial: Pasien adalah seorang buruh tani,masih aktif bekerja. sudah menikah. Riwayat
merokok (+) sejak sma berhenti 10 tahun yang lalu. Alkohol (-), kopi (+)

Anamnesa Umum :
Telinga
Korek telinga
: +/+
Gatal
: -/+
Nyeri telinga
: -/+
Bengkak
: -/+
Otore
: -/+
Lama
: 5 hari
Terus-menerus : sepanjang hari
Kumat-kumatan : Cair/lendir/nanah : Tuli
: -/Tinnitus
: -/Vertigo
:Mual
:Muntah
:Mau jatuh
:-

Hidung
Rinore
: -/Lama
:Terus-menerus
:Kumat-kumatan
:Cair/lendir/nanah : Campur darah/bau : Hidung buntu
:-/Lama
:Terus-menerus
:Kumat-kumatan
:Bersin
:Dingin/lembab
:Debu rumah
:Berbau
: -/Mimisen
: -/-

Muka menceng

:-

Tenggorok
Sukar menelan : Sakit menelan
:Lama
:Frekuensi
:Yang terakhir
:Badan panas
:Trismus
:Ptyalismus
:Mengganjal
:Berlendir
:Rasa kering
:Status Praesen
Status Generalis
Kesadaran
: Compos Mentis
Gizi
: Cukup
Tensi
: Tidak dievaluasi
Nadi
: Tidak dievaluasi
Frekuensi Nafas : Tidak dievaluasi
Suhu badan
: Tidak dievaluasi
Anemis
:Sianosis
:Stridor inspiratoir : Retraksi suprasternal
:interkostal
:epigastrial
:-

Status Lokalis THT

Telinga
Pembengkakan preaurikular : -/Fistel auris congenital
: -/Nyeri tekan tragus
: -/+
Nyeri tarik aurikula
: -/+
MAE

Nyeri hidung
Suara sengau

: -/:-

Laring
Suara parau
Lama
Terus-menerus
Kumat-kumatan
Afonia
Sesak nafas
Rasa sakit
Mengganjal

::::::::-

Hiperemi
Edema
Penyempitan
Furunkel
Fistel
Sekret, sifat
Granulasi
Polip
Kolesteatoma
Laserasi
Foetor
Membran timpani
Intak
N/retraksi/bombans
Warna
Perforasi
Reflek cahaya
Gambar

: -/+
: -/+
: -/: -/: -/: -/+ serous
: -/: -/: -/: -/: -/:+/+
: N/N
: Bening / Bening
:-/: +/

Hidung
Deformitas
Hematoma
Krepitasi
Nyeri, di hidung menjalar ke pipi
Rinoskopi anterior
Vestibulum
Edema
Sekret
Massa
Kavum nasi
Luas
Mukosa
Hiperemi
Massa
Sekret
Konka
Edema
Pucat
Hiperemi
Deviasi septum

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: Lapang / Lapang

: Licin /Licin
: -/: -/: -/: -/: -/: -/:-

Fenomena Palatum Molle

:+

Gambar

Tenggorok
Palatum mole
: Normal
Uvula
: Di tengah
Tonsil
: T1/T1
Hiperemia
: -/Detritus
: -/Kripta melebar: -/Faring
Trismus
:Edema
:Granula
:Hiperemia
:Lendir
:Gambar

Regio Colli : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

RESUME
Tn. Misdi/ Pria/ 74 tahun/ Jawa/ Islam/ 11047014
1. Anamnesis
Pasien mengeluh nyeri telinga kanan disertai keluar cairan bening sejak 5 hari yang lalu
sebelum datang ke RSSA. Awalnya pasien merasa gatal pada telinganya kemudian dikorekkorek dengan cotton bud, setelah itu telinga kiri mulai nyeri makin lama makin memberat.
Pasien merasakan nyeri saat daun telinga kanannya ditarik. Keluhan telinga terasa buntu (+/+),
grebeg-grebeg (-/-), berdenging (-/-), penurunan pendengaran (-/-), riwayat kopokan (-/-).
2. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum: Cukup, Compos mentis
Status Lokalis
Telinga: Nyeri tekan tragus (-/+), nyeri tarik aurikula (-/+). MAE : Hiperemi (-/+), Edema (-/+).
Membran timpani: intak (+/+), Reflek cahaya (+/).
Tes pendengaran : Tidak dievaluasi
Hidung: dalam batas normal
Tenggorok: dalam batas normal

Regio Colli: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

3. Pemeriksaan Penunjang: 4. Masalah
Diagnosa Kerja
1. Otitis Eksterna Difusa Sinistra
2. Serumen obsturan D/S
5. Rencana
Rencana Diagnosis
RencanaTerapi
Oortoilet
Otopain 3x4 tetes auricula Sinistra
Na Diclofenac 2x50 mg
Rencana Monitoring
Keluhan subjektif
Rencana Edukasi
Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, faktor resiko
penyakit, komplikasi yang dapat terjadi, tatalaksana termasuk pengobatan yang terkait

dan prognosis dari penyakit yang diderita.

Mengedukasi kepada pasien tentang pentingnya kebersihan telinga dan bahaya

membersihkan telinga secara mandiri terlalu sering.

Mengedukasi kepada pasien untuk kontrol ke poli THT setelah pengobatan.
Mengedukasi kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan cara
pemakaian obat dengan benar.

6. Prognosis
Dubia ad bonam