LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 30 TAHUN DENGAN GANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT TANPA GEJALA SKIZOFRENIA (F23.0)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh: Ovi Rizky Astuti J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan Masuk rumah sakit : Sdr. AB : 30 tahun : laki-laki : islam : Jawa : SMA : tidak bekerja ( 4 bulan) : Pasar Legi, Sukoharjo : belum menikah : 16 Juli 2013

Tanggal pemeriksaan : 16-18 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di IGD dan bangsal Wisanggeni RSJD Surakarta pada tanggal 16 Juli 2013. Alloanamnesis dilakukan kepada ibu kandung pasien yaitu Ny. S, umur 52 tahun, pekerjaan pedagang dan bapak kandung pasien yaitu Tn. K, umur 55 tahun, pekerjaan petani pada tanggal 16-18 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena tidak mau berpakaian tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnensis didapatkan dari ibu dan bapak kandung pasien. Ny. S menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena tidak mau berpakaian tanpa sebab yang jelas. Selain itu, pasien juga berbicara sendiri, sering komat-kamit, dan mondar-mandir sejak 2 hari. Pasien masih mau makan bahkan nafsu makan meningkat dan masih mau mandi. Namun, pasien tidak sholat selama sakit dan tidak bisa tidur dari jam 00.00 sampai siang pada saat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tn. K menceritakan bahwa paginya (jam 10.00) sebelum masuk rumah sakit, pasien seperti kerasukan arwah kakeknya yang sudah meninggal. Jadi, pasien berbicara sebagai 2 orang yaitu sebagai kakeknya dan dirinya sendiri. Ketika pasien berbicara sebagai kakeknya, sang kakek menasehati pasien agar selalu menurut dan tidak menyusahkan kedua orangtuanya. Selain itu, sang kakek juga memberitahukan kepada pasien bahwa terdapat jin jahat yang harus segera dikeluarkan dari dalam tubuh pasien. Kemudian, ketika pasien berbicara sebagai dirinya sendiri, pasien menjawab iya kakek, kakek memang orang yang baik, kakek memang orang yang pintar. Sebelum sakit, pasien merupakan pribadi yang taat beragama, santun, dan memiliki banyak teman. Pasien juga aktif dalam organisasi karang taruna di desanya. Namun, pasien cenderung memiliki sifat tertutup, selalu menyimpan masalahnya sendiri, jarang berkeluh kesah, dan tidak mau menyusahkan orang lain terlebih kedua orangtuanya. Berdasarkan keterangan orangtua, 2 tahun yang lalu pasien batal menikah karena keluarga calon istrinya kurang menyetujui dan lebih memilih orang lain yang lebih mampu dari pasien. Semenjak peristiwa itu, pasien mengalami perubahan menjadi seseorang yang pendiam, cenderung mengurung diri di rumah, dan sering melamun.

Namun, beberapa waktu setelah itu perubahan sifat dan sikap tersebut sedikit demi sedikit teralihkan oleh kesibukan kerja pasien. Pasien memang sering bergonta-ganti pekerjaan di Solo dan Surabaya mulai dari menjadi seorang sales obat, debt collector, karyawan pabrik kayu, dan tukang bangunan. Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien pergi merantau ke Kalimantan selama 3 bulan. Awalnya pasien diajak oleh pakdhenya. Di sana ternyata pasien dipekerjakan sebagai pembantu di rumah pakdhenya sehingga pasien pindah ke tempat lain untuk mencari pekerjaan lain. Pasien sempat tidur di hutan, masjid, maupun di kantor polisi karena pasien tidak memiliki uang. Kemudian, pasien bertemu dengan orang baik yang memberikan pekerjaan di bagian kontraktor pembuatan jalan. Akhirnya pasien bekerja di tempat tersebut. Namun, selama 1 bulan bekerja (tepatnya Maret 2013) terdapat musibah di tempat kerja pasien sehingga pasien dipulangkan ke rumah. Dari pihak kantor berjanji pada pasien akan memanggilnya lagi untuk bekerja pada bulan Juni 2013. Namun, sampai sekarang (Juli 2013) belum ada panggilan sama sekali sehingga pasien tidak bekerja dan hanya berdiam diri di rumah. Kegiatan pasien sehari-hari hanya membantu di kebun dan bersih-bersih di rumah. Semenjak tidak bekerja, pasien mengalami perubahan yang sama dalam sifat dan sikap seperti saat batal menikah. Pasien menjadi lebih pendiam, sering melamun, dan sering pergi keluar rumah tanpa tujuan yang jelas sampai akhirnya memuncak saat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. 2. Autoanamnesis Saat ditanya tentang identitas, pasien langsung menjawab dengan suara keras tetapi artikulasi kurang jelas. Ia menjawab bernama AB, usia 30 tahun, tidak bekerja, dan tinggal di Pasar Legi, Sukoharjo. Saat ditanya pasien sedang berada di mana, pasien menjawab sedang di tempat psikiater dan ingin berobat. Saat ditanya sakit apa, pasien

menjawab kurang konsentrasi dan menjelaskan bahwa ia merasa bersalah kepada kedua orangtuanya karena belum menikah. Pasien sebenarnya ingin sekali berkeluarga, memiliki istri dan anak seperti teman-temannya. Namun, pasien merasa minder dan tidak percaya diri untuk menjalin hubungan dengan seorang wanita. Saat ditanya apa mendengar suara-suara, pasien menjawab mendengar suara anak-anak yang mengatakan bahwa pasien bukan seorang laki-laki tetapi seorang wanita. Selain itu, juga terdapat suara orang lain tetapi tidak jelas laki-laki atau wanita dan tidak jelas bicara tentang apa. Saat masuk ke pertanyaan selanjutnya, pasien menjawab dengan lantang tidak mau ditanya-tanya lagi dan kemudian hanya terdiam, tidak mau menjawab, dan menatap dengan mata kosong. Beberapa saat kemudian, pasien tiba-tiba berbicara dengan suara pelan tentang keinginannya menikah dan diikuti periode terdiam lagi. Hal tersebut terjadi berulang sampai beberapa kali. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien belum pernah rawat inap di RSJD Surakarta dengan keluhan serupa sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat kejang Riwayat cedera kepala Riwayat asma Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi Riwayat opname : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol Riwayat merokok : disangkal. : disangkal. : disangkal.

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan, kehamilan cukup bulan, dan lahir lewat jalan lahir dengan berat 3,2 kg. Pasien lahir sehat dan tidak menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien. 2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Pasien diasuh oleh ibu dan bapak kandung pasien dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien mendapat ASI sampai usia 17 bulan dan telah diberikan makanan tambahan ketika pasien berumur 10 hari. Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya. 3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun) Pasien mulai bersekolah di sekolah dasar saat umur 7 tahun. Selama bersekolah di SD tersebut, nilai pasien cukup baik, selalu mendapat rangking 10 besar, dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang suka bergaul dengan teman-temannya di sekolah. 4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Pasien bersekolah hingga tamat SMA dan tidak meneruskan pendidikan karena masalah ekonomi. Selama SMP dan SMA pasien merupakan anak yang rajin belajar dan berprestasi. Pasien juga berbakti kepada kedua orangtua dan taat dalam urusan beragama.

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien sering bergonta-ganti pekerjaan, mulai dari sales obat, dept collector, karyawan pabrik kayu, tukang bangunan, pembantu rumah tangga, dan pekerja kontrakor pembuat jalan. Setiap pekerjaan tersebut dijalani dalam waktu hanya beberapa bulan karena pasien merasa tidak betah dan ingin mencari pengalaman. Di antara masa perpindahan kerja, pasien beberapa kali sempat menjadi pengangguran di rumah. Terakhir, pasien bekerja sebagai pekerja kontraktor pembuat jalan di Kalimantan kemudian diberhentikan dan tidak bekerja sampai sekarang selama 4 bulan. b. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah. c. Agama Pasien beragama islam dan rutin melakukan sholat. d. Aktivitas Sosial Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya dan rutin mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya. E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama bapak, ibu, dan seorang adiknya.

G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. -----: tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ. : meninggal. I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 16 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang laki-laki, 30 tahun, tampak lebih tua dari umur, perawatan diri cukup. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif, agitasi. 3. Sikap terhadap pemeriksa: kurang kooperatif (curiga dengan pemeriksa), terdapat kontak mata. b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6. : berubah. 8

c. Pembicaraan 1. Kuantitatif 2. Kualitatif : logorrhea. : spontan, volume suara kadang keras kadang

melemah, intonasi cukup, artikulasi kurang jelas. d. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian e. Pikiran 1. Bentuk pikiran: non realistik. 2. Isi pikiran : preokupasi (keinginan untuk menikah). 3. Arus pikiran : perseverasi, blocking. f. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi 2. Daya Ingat a. Remote memory b. Recent past memory : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : (+) halusinasi auditorik. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan. : sedih. : labil. : tidak serasi.

c. Recent memory

: baik.

d. Immediate retention and recall memory : baik. 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Baik. 4. Kemampuan Visuospasial Baik. 5. Pikiran Abstrak Baik. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi Tidak terganggu. 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Buruk. h. Pengendalian Impuls Buruk. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita 4. Tilikan diri j. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya. : terganggu. : terganggu. : terganggu. : derajat 3.

10

J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). b. Tanda vital c. Kepala d. Leher e. Thorak f. Abdomen g. Ekstremitas : tekanan darah: 150/111 mmHg, nadi: 80 x/menit, : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. suhu: 36,5 oC, respirasi: 20 x/menit.

2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran b. Fungsi luhur c. Fungsi kognitif d. Fungsi sensorik e. Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5 N N : GCS E4V5M6. : baik. : dalam batas normal. : : Tonus N N R. Fisiologis + + + + R. Patologis N N N N

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang laki-laki, umur 30 tahun, pendidikan terakhir SMA datang ke RSJD dengan keluhan tidak mau berpakaian tanpa sebab yang jelas. Selain itu, pasien juga berbicara sendiri, sering komat-kamit, dan mondarmandir selama 2 hari serta tidak bisa tidur pada saat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat kehidupan pribadi, sebelum sakit pasien dikenal sebagai pribadi yang taat beragama, santun, mudah bergaul, dan aktif dalam

11

kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. Namun, pasien cenderung tertutup dan selalu menyimpan masalah sendiri. Pasien menjadi lebih pendiam, mengurung diri, dan sering melamun setelah mendapat beberapa masalah. Pasien tinggal serumah dengan bapak, ibu, dan seorang adiknya. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, tampak lebih tua, perawatan diri cukup. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, relevan, volume kadang keras dan kadang melemah, intonasi cukup, artikulasi kurang jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood sedih, afek labil, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran preokupasi, arus pikiran perseverasi dan blocking. Didapatkan halusinasi auditorik. Kemampuan menolong diri sendiri buruk, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 3. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status internus ditemukan tekanan darah 150/111 mmHg yang mengindikasikan gangguan medis umum yaitu hipertensi stage II tetapi tidak didapatkan riwayat hipertensi sebelumnya, kemungkinan tidak berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

12

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak lebih tua, perawatan diri cukup, dan kurang kooperatif ketika diajak berbicara (curiga terhadap pemeriksa). Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume kadang keras dan kadang melemah, intonasi cukup, artikulasi kurang jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood sedih, afek labil, keserasian tidak serasi. Didapatkan halusinasi auditorik. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran preokupasi, arus pikiran perserverasi dan blocking. Kemampuan menolong diri sendiri buruk, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 3. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis: gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia (F23.0). Hal ini dikarenakan pada pasien terdapat halusinasi auditorik dan kedaan emosional yang beraneka ragam tetapi tidak satu pun gejala itu cukup konsisten memenuhi kriteria skizofrenia, episode manik, atau episode depresif serta onset gejala psikotik baru timbul dalam waktu 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : belum ada diagnosis. : hipertensi stage II. : psikososial (asmara dan pekerjaan). : skala GAF saat ini 60-51 dengan gejala sedang (moderat), disabilitas sedang. M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F23.0 gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia. : belum ada diagnosis. : hipertensi stage II. : psikososial (asmara dan pekerjaan). : skala GAF 60-51.

13

Diagnosis banding: F25.1 gangguan skizoafektif tipe depresif. F31.5 gangguan afektif bipolar, episode kini depresi berat dengan gejala psikotik. N. Daftar Masalah 1. Gangguan perilaku. 2. Gangguan pikiran. 3. Gangguan persepsi. 4. Gangguan mood dan afek. 5. Hilangnya fungsi peran sosial. 6. Hilangnya penilaian realita. O. Prognosis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kategori Awitan Onset Faktor pencetus Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid Gejala Status perkawinan Riwayat keluarga skizofrenia Tanda dan gejala neurologis Banyak relaps Remisi Trauma perinatal Baik dewasa muda akut jelas positif tidak didapatkan tidak didapatkan tidak didapatkan Buruk batal menikah, pengangguran belum menikah -

Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam. : dubia ad bonam.

14

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam. P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka Halloperidol 3 x 5 mg. Trihexylpenidil 3 x 2 mg. - Chlorpromazine 1 x 100 mg. - Captopril 3 x 12,5 mg.

2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pengobatan. Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan. Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan kontrol secara teratur, memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur, dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif. Eduksi terhadap keluarga:

15