[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS : Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Tanggal masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan ANAMNESA : Auto/Alloanamnesa KELUHAN UTAMA sebelum masuk rumah sakit KELUHAN TAMBAHAN: Telinga terasa berdenging RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan mulut yang mencong ke kanan sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku pada telinga kirinya terdapat bisul di dalamnya dan kemudian pasien berobat ke Departemen THT RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan telinga kiri berdenging. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit bisul di telinga kiri pasien pecah, kemudian pasien datang ke RSPAD untuk melakukan kontrol ke Derpartemen THT RSPAD. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan mulut pasien mencong ke sebelah kanan, lalu pasien disarankan berobat ke poli saraf. Kemudian pasien dirawat dikarenakan mulut mencong ke kanan disertai telinga berdenging, bicara pelo, pasien juga merasakan kepala pusing berputar, pandangan berkunang-kunang, sulit tidur dan pasien sulit untuk makan dan minum. Page 1 :Auto dan Alloanamnesa tgl 11 Mei 2010 :Mulut mencong ke kanan sejak kurang lebih 2 minggu : Tn. W/ 72 tahun : Laki-laki : Purnawirawan TNI AD : Islam : Menikah : 25 April 2010 : Pertama : 11 Mei 2010

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Pasien tidak merasakan adanya demam, mual muntah dan nyeri kepala. Buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien menyangkal pernah mengalami trauma kepala, dan penyakit keganasan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Hipertensi minum obat Diabetes mellitus dan minum obat Sakit jantung Trauma kepala : Disangkal : Disangkal :Ada, sejak 2,5 tahun yang lalu,tidak rutin kontrol : Ada, sejak 3 tahun yang lalu,tidak rutin kontrol dan

Sakit Kepala Sebelumnya : Disangkal Riwayat Stroke : Disangkal : Disangkal.

Kegemukan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN: Lahir normal ditolong oleh bidan. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan :160/100 mmHg :160/90 mmHg :80x/menit :80x/menit :22x/menit Page 2 :Baik :

:Tampak sakit sedang

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas :36,5C :Tidak ditemukan pembesaran limfonodi :BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) :Suara napas vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/:Tidak teraba membesar :Tidak teraba membesar :Akral hangat,edema(-)

STATUS PSIKIATRI Tingakah laku :Wajar Perasaan hati :Tenang Orientasi :Baik Jalan pikiran :Normal Daya ingat :Baik STATUS NEUROLOGIS Kesadaran :Compos Mentis E4M6V5 Sikap tubuh :Berbaring GCS = 15

Cara berjalan :Baik Gerakan abnormal Kepala Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan :Normocephal :Simetris :Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra :Tidak ada :Tidak ditemukan

Leher Sikap Gerakan Vertebra :Normal :Bebas ke segala arah :Tidak ditemukan kelainan Page 3

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Nyeri tekan :Tidak ada Kanan Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II : : : : : >60o(-) >135 o(-) (-) (-) (-) >60o (-) >135o (-) (-) (-) Kiri

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL

NERVI CRANIALIS N.I ( Olfaktorius) Daya penghidu :Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N II (Opticus) Ketajaman penglihatan : Tidak dilakukan Pengenalan warna Lapang pandang Funduscopy : Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

: Sesuai dengan pemeriksa : Tidak dilakukan

N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens) Ptosis Strabismus Nistagmus Exophtalmus Enophtalmus : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Gerakan bola mata: Lateral Medial Atas lateral Atas medial : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Page 4

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Pupil Ukuran pupil Bentuk pupil Isokor/anisokor Posisi : : : : sentral (+) (+) (+) 3 mm bulat isokor sentral (+) (+) (+) 3mm bulat : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Rf cahaya langsung: Rf cahaya tdk langsung: Rf akomodasi/konvergensi: N V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas Tengah Bawah Rf masester Rf zigomatikus Rf cornea Rf bersin : : : : : : : (+) :

(+) Simetris (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

: Tidak dilakukan pemeriksaan

N VII (Facialis) Pasif Kerutan kult dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Aktif Mengerutkan dahi : (+) (-) Page 5 : asimetris, kanan kerutan dahi tidak tampak jelas : asimetris, kiri tidak dapat menutup sempurna : asimetris, kiri lebih datar : asimetris kiri lebih rendah

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Gerakan bersiul Hiperlakrimasi Lidah kering N. VIII ( Acusticus ) Mendengarkan suara gesekan jari tangan :(+) Mendengar detik arloji Tes Schawabach Tes Rinne Tes Weber N. IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynk Posisi uvula Refleks muntah N.X ( Vagus ) Denyut nadi Arcus faring Bersuara Menelan N. XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala : normal Sikap bahu Mengangkat bahu : simetris : dapat dilakukan (simetris kanan dan kiri) Page 6 : teraba,reguler : simetris : pelo : tidak ada gangguan : simetris : Di tengah : tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan (+) : : (+) : : : (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) sulit dilakukan (-)

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak ditemukan kelainan : (+)

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010]

N.XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah MOTORIK Gerakan : bebas Kekuatan Tonus Trofi : 5555 5555 5555 5555 bebas : deviasi ke kiri : lemah pada lidah sebelah kiri : tidak ditemukan : kurang jelas : tidak ditemukan bebas bebas

: normotonus pada keempat ekstremitas : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Tendon : Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles Refleks Periosteum Refleks Permukaan : Dinding perut Cremaster Spinchter Anii : (+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan Page 7 : (+)normal : : : (+)normal (+)normal (+)normal : Kanan (+)normal (+)normal (+)normal (+)normal Kiri

tidak dilakukan

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010]

Refleks Patologis : Hoffman Trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew Klonus paha Klonus kaki SENSIBILITAS Eksteroseptif : Nyeri Suhu Taktil Propioseptif : Vibrasi Posisi Tekan dalam : (+) : : (+) : : : (+) (+) : : : : : : (-) (-) : : (-) (-) (-) (-) (-) (-)

kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

kiri

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

(+) tidak dilakukan (+) (+) tidak dilakukan (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes romberg Tes Tandem Tes Fukuda Disdiadokenesis Rebound phenomen Dismetri Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk :Baik Page 8 :Baik :Baik :Baik :Tidak dilakukan :Baik :Tidak dilakukan :Baik

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Tes tumit lutut Miksi Inkotinensia Retensi Anuria Defekasi Inkotinensi Retensi FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi Pemeriksaan Penunjang: 27-Aprl-10 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC 10,5* 31* 3,7* 15200* 51900* 85 29 34 11-Mei-10 10,4* 32* 3,7* 23800* 405000 86 28 33 11-Mei-10 Kimia Albumin Ureum Kreatinin Natrium Kalium 3,3* 65* 1,5 137 4,4 Nilai rujukan 12 16 g/dL 37 - 47 % 4,3 - 6,0 juta/L 4800 - 10800 /L 150000 - 400000 / L 80 - 96 fl 27 - 32 pg 32 36 g dL Nilai rujukan 3,5 - 5,0 g/dL 20-50 mg/dL 0.5-1.5 mg/dl mg/dL 135-145mEq/L mEq/L 3.5-5.3 mEq/L mEq/L Page 9 :Baik :Baik :Baik :Baik :Baik :Tidak ada :Tidak ada :Tidak ada :Tidak ada :Tidak ada :Baik

FUNGSI OTONOM

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Klorida Gula darah sewaktu 101 99 97-107 mEq/L mEq/L <140 mg/dL

Analisa gas darah pH pCO2 pO2 HCO3 Base Exces O2 saturation

11-Mei-10 7,416 36,9 86,8 23,2 0,9 96,8

Nilai rujukan 7.37 7.45 32 46 mmHg 71 104 mmHg 21 29 mEq/L -2 - +2 mEq/L 94 98 %

1.

Pemeriksaan Radiologi, 27 April 2010 Cor dan Pulmo dalam batas normal

2.

Pemeriksaan CT- Scan Atropi serebri senilis Lakunar infark lama dipons kiri dan talamus kiri Mastoiditis kronis sinistra RESUME :

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan mulut mencong ke kanan kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit telinga kiri terdapat dan dirasakan berdenging, pusing berputar(-), pandangan berkunang-kunang (-). 1 bulan sebelum masuk rumah sakit bisul di telinga pecah. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan mulut mencong, pusing berputar (+), pandangan berkunang-kunang (-), bicara pelo (+), kesulian tidur, makan, dan minum. Riwayat hipertensi (+) sejak kurang lebih dari 3 tahun yang lalu, riwayat DM (+) sejak kurang lebih dari 2,5 tahun yang lalu, riwayat trauma kepala disangkal, riwayat sering sakit kepala sebelumnya disangkal. Pemeriksaan: Status internis :Dalam batas normal Page 10

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010]

Keadaan umum:Tampak sakit sedang Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernapasan Suhu :Baik :Compos mentis :160/00 mmHg :160/90mmHg :80x/meit :80x/menit :22x/menit :36,5C

Status psikiatri: Tidak ditemukan kelainan Status neurologis Kesadaran:Compos mentis Nervus kranialis GCS =15 (E4M6V5 ) :

Paresis NC VII sinistra tipe perifer Paresis NC XII sinistra Pemeriksaan Penunjang : 27-Aprl-10 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit 10,5* 31* 3,7* 15200* 11-Mei-10 10,4* 32* 3,7* 23800* 11-Mei-10 Kimia Albumin Ureum 3,3* 65* Nilai rujukan 12 16 g/dL 37 - 47 % 4,3 - 6,0 juta/L 4800 - 10800 /L Nilai rujukan 3,5 - 5,0 g/dL 20.50g/dL

Page 11

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010]

1. Pemeriksaan Radiologi, 27 April 2010 Cor dan Pulmo dalam batas normal 2. Pemeriksaan CT- Scan Atropi serebri senilis Lakunar infark lama dipons kiri dan talamus kiri Mastoiditis kronis sinistra DIAGNOSIS Diagnosis Klinik : - Parese N VII sinistra tipe perifer - Parese N XII sinistra Diagnosis topik Diagnosis etiologi : - Pons dan thalamus sinistra, : Multiple lacunar infark, bells palsy - Mastoid sinistra

PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa : : Cetriaxon 1 x 2 gr : Captopril 3 x 25 mg Aspilet 1 x 60 mg Saraf : Mecobalamin 1 x 1 Citicholin 3 x 500 mg 2. Non medikamentosa : Antibiotik Anti Hipertensi

Fisiotherapi PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Page 12

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Ad cosmeticum : dubia ad malam

ANALISA KASUS
Bell's palsy adalah suatu gangguan neurologis yang disebabkan kerusakan saraf facialis yang menyebabkan kelemahan atau paralysis satu sisi wajah yang timbul mendadak akibat lesi nervus fasialis, dan mengakibatkan distorsi wajah yang khas. Paralisis ini menyebabkan asimetri wajah serta mengganggu fungsi normal, seperti menutup mata dan makan. Penyebab Bell's palsy kelumpuhan ini masih menjadi perdebatan. Beberapa ahli menyatakan penyebab berupa paparan angin dingin di salah satu sisi wajah secara terus menerus, ada juga yang menyatakan hal itu disebabkan oleh virus herpes yang menetap di tubuh dan teraktivasi kembali karena trauma, faktor lingkungan, stres dll. Sebagian penderita dapat sembuh tanpa pengobatan, tetapi tetap disarankan untuk menjalani terapi dan pengobatan. Penyebab tersering adalah virus herpes simpleks tipe 1, penyebab lain antara lain : 1. Infeksi virus lain : mumps, HIV 2. Neoplasma : setelah pengangkatan tumor otak (neuroma akustik) atau tumor lain. 3. Trauma : fraktur basal tengkorak, luka di telinga tengah dan menyelam. 4. Neurologis : sindrom guillain barre 5. Metabolik : kehamilan, diabetes mellitus, hipertiroidisme dan hipertensi. 6. Toksik : alkohol, talidomid, tetanus, dan karbonmonoksida. Adapun manifestasi klinis dari Bell's palsy berupa : Gejala pada sisi wajah ipsilateral : Kelemahan otot wajah ipsilateral Kerutan dahi menghilang ipsilateral Tampak seperti orang letih Tidak mampu atau sulit mengedipkan mata Hidung terasa kaku Sulit berbicara Page 13

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] Sulit makan dan minum Sensitif terhadap suara (hiperakusis) Salivasi yang berlebihan atau berkurang Pembengkakan wajah Berkurang atau hilangnya rasa kecap Air liur sering keluar

Dari data yang didapat di atas maka : Diagnosis klinis pada pasien ini yaitu adanya parese N.VII sinistra tipe perifer, yaitu berupa: Keluhan mulut mencong ke kanan sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Tidak dapat bersiul atau meniup, saat dilakukan pemeriksaan sudah dalam perbaikan Riwayat adanya bisul pada telinga kiri, diabetes melitus, hipertensi pada pasien ini dapat menjadi penyebab Bell's palsy. Lipatan nasolabial pada sisi yang lumpuh mendatar. Dalam menggembungkan pipi terlihat pada sisi yang lumpuh kurang dapat menggembung. Bila meringis sudut mulut sisi yang lumpuh tidak terangkat sehingga mulut mencong ke sisi yang sehat. lipatan kulit dahi hanya tampak pada sisi yang sehat saja. Gerakan kelopak mata yang sakit lebih lambat dan tidak dapat dipejamkan (lagoftalmus). Pada saat menutup mata, bola mata seolah bergulir ke atas pada sisi yang lumpuh. Air mata keluar berlebihan pada sisi kelumpuhan dikarenakan konjungtiva bulbi tidak dapat ditutup penuh oleh kelopak mata yang lumpuh sehingga mudah teriritasi angin, debu. Dari apa yang disebutkan di atas maka, pasien ini memenuhi gejala dan tanda kelumpuhan Nervus Fasialis

Page 14

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010]

Diagnosis klinis pada pasien ini juga disertai dengan parese N.XII sinistra, berdasarkan dari pemeriksaan klinis yaitu: Lemahnya kekuatan lidah sebelah kiri Artikulasi yang kurang jelas Posisi lidah yang deviasi ke sebelah kiri Tipe perifer : Otot-otot fasial di bawah dahi menerima persarafan korteks kontralateral (hanya serabut kortikobulbaris yang menyilang). Karena itu suatu lesi rostral dari nukleus fasialis yang berasal dari lesi fasialis sentral akan menimbulkan paralisis dari otot-otot fasialis kontralateral, kecuali otot frontalis dan orbicularis oculi menerima persarafan kortikal bilateral, maka otot tersebut tidak akan lumpuh karena lesi yang mengenai satu korteks motorik atau jaras kortikobulbarisnya. Destruksi yang menyeluruh dari nukleus fasialis sendiri atau serabut-serabut eferen brankialnya (saraf fasialis proprius) melumpuhkan seluruh otot wajah ipsilateral, hal ini ekuivalen dengan lesi fasialis perifer. Dari apa yang disebutkan di atas maka, pasien ini memenuhi gejala dan tanda kelumpuhan Nervus facialis tipe perifer Diagnosis etiologi pada pasien ini adalah Bells palsy, yang didasarkan pada definisi dari Bells palsy yaitu suatu gangguan neurologis yang disebabkan kerusakan saraf facialis yang menyebabkan kelemahan atau paralysis satu sisi wajah yang timbul mendadak akibat lesi nervus fasialis, dan mengakibatkan distorsi wajah yang khas. Paralisis ini menyebabkan asimetri wajah serta mengganggu fungsi normal, seperti menutup mata dan makan. Kriteria Diagnosis Bells palsy Pada inspeksi, terlihat pendataran dahi dan lipatan nasolabial pada sisi yang terkena. Ketika pasien diminta menaikkan alis mata, sisi dahi yang lumpuh terluhat datar. Ketika pasien diminta tersenyum, wajah menjadi menyimpang dan terdapat lateralisasi ke sisi yang berlawanan dari yang lumpuh. Pasien tidak dapat menutup matanya secara sempurna pada sisi yang lumpuh. Pada Page 15

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010] saat berusaha untuk menutup mata, bola mata seolah bergulir ke atas pada sisi yang lumpuh. Hal ini disebut fenomena bell dan merupakan hal yang normal pada saat menutup mata. Pemeriksaan yang teliti pada kepala, telinga, mata, hidung dan tenggorokan harus dilakukan pada pasien dengan kelumpuhan wajah. Pada telinga luar dilihat adanya vesikel, infeksi atau trauma, penurunan sensibilitas rasa nyeri di daerah aurikular posterior. Pasien dengan paralisis otot stapedius mengalami hiperakusis. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kemungkinan lain penyebab timbulnya gangguan saraf fasialis. Pemeriksaan gula darah serta foto rongent thorax untuk melihat dan memantau adanya faktor risiko dari stroke. Sedangkan CT Scan kepala ditujukan untuk mencari apakah adanya gangguan peredaran darah di otak ataupun penyebab lain yang dapat menyebabkan gangguan pada N.VII Dari hasil pemeriksaan CT-scan yang telah dilakukan didapatkan kesan Lakunar infark lama dipons kiri dan talamus kiri, hal ini dapat mungkin terjadi akibat faktor resiko pada pasien dimana pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus, dan pasien tidak rutin untuk kontrol kedua penyakit tersebut.

Page 16

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010]

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim. Bells palsy. 15 mei 2010. diunduh dari : http:/id.wikipedia.org/wiki. 2.Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y, editor. Panduan praktis diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf. Jakarta : EGC ; 2009. 3. Harsono. Kapita selekta neurologi. Ed. 6. yogyakarta : Gadjah mada university press ; 2007.

Page 17

[PRESENTASI KASUS] [20 Mei 2010]

Page 18